Un paciente de 69 años de edad, se presentó a mediados de septiembre de 2018 con dolor en las articulaciones oligoarticulares que progresó durante un período de 3 semanas y afectó la rodilla derecha, así como el codo derecho y el hombro derecho. Los síntomas se asociaron con rigidez matinal que duró 30 minutos, así como con dolor nocturno. No había antecedentes de traumatismo, infección del tracto respiratorio superior o viajes recientes al extranjero. No hubo práctica de comportamiento sexual de riesgo, ni recuerdo de ninguna picadura de garrapata o encuentro con animales. Su historial médico es relevante para la psoriasis cutánea, diabetes mellitus tipo 2 y linfoma no Hodgkin en remisión desde 2012 después de un autoinjerto de células madre hematopoyéticas. Al presentarse, el paciente no tenía fiebre. Su rodilla derecha mostraba un flexum espontáneo con derrame, que se hizo evidente por un signo de Flot y Glaçon positivo. La movilidad del hombro izquierdo y derecho era limitada. Un Port-a-cath pre-pectoral izquierdo no mostró signos de enrojecimiento o hinchazón. El resto del examen físico en el departamento de emergencias no fue notable. El examen biológico inicial mostró niveles elevados de CRP de 299 mg/dL, con leucocitosis leve. La química sérica y el panel de coagulación no presentaron alteraciones. También se extrajeron hemocultivos al ingreso, a pesar de que no había signos de hiperpirexia. Se realizó un drenaje artroscópico de la rodilla derecha debido a una sospecha de gonartritis séptica. El análisis bioquímico del líquido sinovial reveló 50 000 elementos con un 64 % de neutrófilos, sin cristales. Se inició entonces un tratamiento antimicrobiano empírico con amoxicilina-clavulanato. Los cultivos de líquido sinovial y sangre permanecieron estériles después de 14 días. En el transcurso de los días siguientes, el estado de la paciente se deterioró, con fiebre y múltiples hinchazones en las articulaciones, que incluían las articulaciones metacarpofalángicas de ambas manos, las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos y el codo derecho. El examen físico mostró signos de insuficiencia cardíaca del lado derecho, con un nuevo murmullo proto-sistólico de intensidad 3/6, que era más prominente en el segundo espacio intercostal preesternal derecho. En las regiones pre-tibiales había edema bilateral por picaduras. El examen de las extremidades no mostró signos de embolización distal o nódulos subcutáneos. El examen neurológico fue normal. Los estudios biológicos en la semana 2 mostraron un empeoramiento de los biomarcadores inflamatorios con un nivel de CRP de 340 mg/dL, una tasa de sedimento eritrocitario de 90 mm/h, así como anemia normocítica hipocrómica y trombocitosis. El resto del panel mostró hiperferritinemia, un factor reumatoide positivo, así como enzimas hepáticas elevadas. Los anticuerpos anti-CCP fueron negativos. La ecografía de las pequeñas articulaciones reveló varios grados de sinovitis en los tarsos, ambas muñecas y los codos. Se visualizó una vegetación móvil de 16 × 9 mm de la valva posterior de la válvula mitral, que se extendía hacia el ventrículo izquierdo sin signos de insuficiencia ventricular izquierda, absceso septal o regurgitación de la válvula mitral en la ecocardiografía transtorácica después de la introducción de la terapia antimicrobiana específica. Se administró un régimen antimicrobiano completo durante un total de 6 semanas. Una ecocardiografía transtorácica de seguimiento después de 14 días de antibióticos mostró una regresión casi completa de la vegetación. La embolización a distancia, dada la rápida regresión de la vegetación, se excluyó por medio de una resonancia magnética cerebral y un PET-CT. La imagen PET-CT reveló un foco hipermetabólico en la válvula mitral, lo que confirmó nuestra hipótesis diagnóstica inicial de endocarditis infecciosa (Fig.