Un sundanés de 86 años de edad, previamente sano y sin comorbilidades, fue admitido en la sala general de nuestro hospital con un dolor insoportable en la cadera y la rodilla derecha después de una caída previa. Nuestro paciente pesaba 65 kg y medía 165 cm. En el momento del ingreso, estaba completamente alerta y los resultados de sus investigaciones radiológicas eran normales. Se le administraron analgésicos intravenosos y bloqueadores nerviosos, y el paciente permaneció hospitalizado durante 12 días de cuidados de enfermería. En el día 12, se desarrolló induración y enrojecimiento en el sitio del catéter intravenoso, que rápidamente progresó a la formación de tejido necrótico y pustular en 12 h 66 mmHg, frecuencia cardiaca 88 latidos por minuto (bpm), frecuencia respiratoria 21 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno del 100 % a través de una cánula nasal de 5 l. Permaneció afebril. Un examen sanguíneo completo reveló una hemoglobina (Hgb) de 1,94 g/dl (intervalo de referencia 11,70-15,50 g/dl), un hematocrito (Hct) del 32,35 % (intervalo de referencia 35,00-47,00 %), un recuento de glóbulos blancos (WBC) de 20.550/mm3 (intervalo de referencia 3600-11.000/mm3), plaquetas (Plt) de 137.700/μl (intervalo de referencia 150.000-440.000/μl), proteína C reactiva (PCT) de 199.90 mg/L (intervalo de referencia 0.00-3.00 mg/L) y procalcitonina (PCT) de 37.00 ng/ml (intervalo de referencia <0.5 ng/ml). Otros niveles registrados fueron alanina aminotransferasa 13 U/L (intervalo de referencia 0-55 U/L), aspartato transaminasa 12 U/L (intervalo de referencia 5-34 U/L), urea 126.0 mg/dl (intervalo de referencia <50 mg/dl), creatinina 2.42 mg/dl (intervalo de referencia 0.5–1.1 mg/dl), Na+ 131 mEq/L (intervalo de referencia 135–145 mEq/L), K+ 6.2 mEq/L (intervalo de referencia 3.5–5 mEq/L), Cl− 101 mEq/L (intervalo de referencia 96–110 mEq/L) y glucosa en sangre aleatoria de 114 mg/dl. Se realizó un diagnóstico de fascitis necrotizante con sepsis, lesión renal aguda en estadio 2 e hipercalemia. Se administró un gramo de cefoperazona intravenosa dos veces al día y 400 mg de moxifloxacina una vez al día. La hipercalemia del paciente se trató con 25 U de insulina y 100 ml de solución de dextrosa al 40 % durante 2 h. Se insertó una sonda nasogástrica y se descomprimió el estómago del paciente. Se insertó un catéter venoso central y se tomaron cultivos de sangre, orina y esputo. No obstante, el estado del paciente empeoró. Dejó de responder y su frecuencia respiratoria era de 38 respiraciones por minuto, con un uso prominente de los músculos accesorios. Su saturación de oxígeno era de 88 %, con una máscara de no reinspiración de 15 l; su presión venosa central (PVC) era de 5 mmHg; su presión arterial era de 90/60 mmHg (MAP 70 mmHg); y tenía un electrocardiograma con fibrilación auricular, respuesta ventricular rápida y una frecuencia cardíaca de 140-160 lpm. El análisis de gases en sangre arterial reveló acidosis respiratoria con pH 7.029, presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) 77.9 mmHg, presión parcial de oxígeno (pO2) 94 mmHg, HCO3 − 20.9 mEq/L, exceso de base −10 mEq/L, y lactato sérico 3.3 mmol/L (rango de referencia <0.6–2.2 mmol/L). La presión arterial del paciente continuó cayendo y alcanzó 60/30 mmHg (MAP 40 mmHg), seguido por múltiples episodios de bradicardia de 140 bpm a 70 bpm a pesar de la administración de 500 ml de coloide y 100 ml de 20% de albúmina. Por lo tanto, se inició la administración de noradrenalina a 0.5 μg/kg/minuto y dobutamina a 10 μg/kg/minuto. En la HCU, el paciente recibió un total de fluido de 4644 ml con una producción de orina de 55 ml/h y un balance de fluido de +3540 ml/20 h. El paciente fue trasladado rápidamente a la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde fue intubado y ventilado mecánicamente. Se le aplicó ventilación con presión espiratoria final positiva de 5 cmH2O y una fracción de oxígeno inspirado de 0,5. En ese momento, su presión arterial descendió a 80/50 mmHg (MAP 60 mmHg) y su CVP fue de 16 mmHg. Se aumentó la noradrenalina a 0,8 ug/kg/minuto y dobutamina a 3 ug/kg/minuto, a lo que respondió. Su presión arterial se mantuvo en 115/60 mmHg (MAP 78 mmHg); su frecuencia cardiaca fue de 110-120 lpm; y su CVP fue de 12 mmHg. Dos horas después de la intubación, el análisis de gases en sangre reveló un pH de 7,28, pCO2 de 39,6 mmHg, pO2 de 112,5 mmHg, HCO3 - 19.1 mEq/L, exceso de base −6.9 mEq/L, y un nivel de lactato que disminuyó a 2.27 mmol/L. Una radiografía de tórax reveló infiltrados irregulares en las regiones pulmonares inferiores con una relación cardiotorácica de 61%, y una ecocardiografía reveló una fracción de eyección de 67% sin anormalidades en el movimiento de la pared ventricular. Se administró analgesia y sedación continua con morfina y midazolam, y se estabilizaron los signos vitales del paciente. Un análisis de sangre repetido reveló cambios insignificantes, excepto por la urea y la creatinina, que aumentaron a 159.5 mg/dl y 2.74 mg/dl, respectivamente. Los niveles de PCT del paciente alcanzaron un máximo de 97.60 ng/ml, y los antibióticos se cambiaron a meropenem 1 g cada 8 h, moxifloxacina 400 mg una vez al día y 200 mg de fluconazol dos veces al día. En ese momento, nuestro paciente recibió 1000 kcal/500 ml de nutrición parenteral a través de tubos de alimentación nasogástrica en bolo intermitente. El segundo día, los resultados de un cultivo de la herida revelaron el crecimiento de Streptococcus pyogenes, y se cambió el meropenem por 400 mg de teicoplanina diarios junto con moxifloxacina, en función de los resultados de sensibilidad a los antibióticos. Los cultivos de la sangre y la orina del paciente no revelaron crecimiento, mientras que un cultivo de esputo reveló el crecimiento de Candida albicans, y se reanudó el régimen de fluconazol. El análisis de gases en sangre del paciente se normalizó con pH 7,38, pCO2 40,6 mmHg, pO2 138,8 mmHg, HCO3 − 16.6 mEq/L, exceso de base −3.9 mEq/L, y lactato sérico 1.3 mmol/L. Su presión arterial era estable a 110/50 mmHg (MAP 70 mmHg); su frecuencia cardiaca era de 100-120 bpm con fibrilación auricular; y su CVP era de 12 mmHg. Se le administró amiodaron intravenoso a 150 mg durante 10 minutos, seguido de una infusión continua de 150 mg durante 12 h. El segundo día se realizó desbridamiento de la herida y necrotomía. Sin embargo, 1 h después del desbridamiento, la presión arterial del paciente descendió a 50/30 mmHg (MAP 38) con una frecuencia cardiaca de 100 lpm. Se administró un bolo de 100 ml de solución salina normal junto con 0,8 ug/kg/min de noradrenalina y 8 ug/kg/min de epinefrina. Se detuvo la infusión de amiodaron. Los signos vitales del paciente respondieron progresivamente y la epinefrina se redujo lentamente y luego se interrumpió por completo después de 2 h. Se administraron líquidos de mantenimiento a 40 ml/h de solución salina normal con un total de líquidos diarios de 3850 ml, diuresis de 70 ml/h y un equilibrio de líquidos diario de +1255 ml. Al tercer día, el estado mental del paciente mejoró drásticamente; pudo responder a las instrucciones y sus constantes vitales se mantuvieron dentro de los límites normales. El modo y los ajustes del ventilador no cambiaron y el paciente activó las respiraciones con una buena sincronización del ventilador. Un examen sanguíneo completo reveló Hgb 9.9 g/dl (intervalo de referencia 11.70–15.50 g/dl), Hct 24.5% (intervalo de referencia 35.00–47.00%), WBC 24,190/mm3 (intervalo de referencia 3600–11,000/mm3), y un nivel de PCT que disminuyó a 83.46 ng/ml. Su perfil de coagulación reveló Plt 149,000/μl (intervalo de referencia 150,000–440,000/μl) con un tiempo de protrombina (PT) de 13.60 segundos, una relación normalizada internacional (INR) de 1.15, un tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) de 55.40 segundos, y un dímero D de 5.36 ng/ml. Su urea disminuyó ligeramente a 151.7 mg/dl (intervalo de referencia <50 mg/dl); su creatinina fue de 1.84 mg/dl; y su albúmina sérica fue de 2.88 mg/dl (intervalo de referencia 3.5–5.3 mg/dl). Se reanudó la nutrición enteral porque no se observó fluido gástrico residual y el fluido de mantenimiento utilizado fue solución salina normal a 20 ml/h con noradrenalina reducida a 0.01 μg/kg/minuto. La ingesta total diaria de fluidos fue de 2198 ml con diuresis de 91 ml/h y un equilibrio de fluidos de −967 ml. El cuarto día, se interrumpió la infusión de vasopresor. El paciente permaneció afebril y respondía; por ello, se inició el destete de la ventilación mecánica. Sus signos vitales permanecieron estables durante todo el proceso de destete, con una presión arterial de 110/70 mmHg (MAP 83 mmHg), frecuencia cardiaca de 85-90 bpm, y CVP de 9 mmHg. Su examen físico reveló sonidos pulmonares claros confirmados por una radiografía de tórax clara, y los resultados de su análisis de gases en sangre arterial estaban dentro de los límites normales. El fluido de mantenimiento utilizado fue solución salina normal a 40 ml/h con un total de fluido diario de 2610 ml, diuresis de 100 ml/h, y un equilibrio de fluido de -765 ml. En el quinto día, se extubaron al paciente. Sus signos vitales permanecieron estables 1 h después de la extubación, con una frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y una CVP de 10 mmHg, y su análisis de gases en sangre arterial mostró un pH de 7.428, pCO2 de 26.4 mmHg, pO2 de 173.1 mmHg, HCO3 − −17.8 mEq/L, y exceso de base −5.1 mEq/L. Un análisis de sangre repetido reveló Hgb 10.28 g/dl, Hct 31%, WBC 17,380/mm3, y Plt 114,000/μl. Otras lecturas fueron PT 14.60 segundos, INR 1.24, aPTT 43.80 segundos, y D-dimer 5.90. El nivel de urea del paciente fue 130.9 mg/dl, y su nivel de creatinina fue 1.24 mg/dl. Su sonda nasogástrica se retiró, y se le inició la alimentación oral. Se le dio solución salina normal a 20 ml/h con un total de fluido diario de 2562 ml, diuresis de 148 ml/h, y un balance de fluido diario de −1998 ml. Se completó una orden para completar su curso de 10 días de moxifloxacina intravenosa y su curso de 14 días de teicoplanina intravenosa, y se le dio de alta para que se fuera a casa después de 10 días de atención en la sala general, sin ninguna secuela negativa. Durante su estancia, nuestro paciente recibió metoclopramida, inhibidores de la bomba de protones y salbutamol nebulizado diariamente, así como agentes mucolíticos. Se realizó succión endotraqueal cuando fue necesario, mediante un dispositivo de sistema cerrado. Además, se llevó a cabo profilaxis de trombosis venosa profunda, utilizando medias de compresión y un dispositivo neumático intermitente. Se cuidó meticulosamente el sitio de la herida, con cambios de apósito diarios, y la curación progresó significativamente. El equilibrio de fluidos diario se calculó contabilizando el aporte de fluidos, como todos los fluidos administrados por vía intravenosa o nasogástrica, y los productos del metabolismo, que representaban un tercio del valor de la pérdida insensible de agua (325 ml/día). La producción de fluidos se contó como fluidos recogidos de la orina, el drenaje de la herida, los fluidos nasogástricos y la pérdida insensible de agua, que se calculó en un 15 % del peso corporal en mililitros (975 ml/día) (Fig.