Un hombre de 84 años fue llevado a nuestro departamento de urgencias en ambulancia con dolor intermitente en la parte superior del abdomen y falta de aire durante tres horas. Tenía antecedentes de enfermedad coronaria de tres vasos (primer diagnóstico en 2004) con prediabetes, hipertensión, hiperlipidemia e historial de tabaquismo activo. Los signos vitales estaban dentro de los valores normales. La primera evaluación clínica rápida no fue significativa. El primer ECG se vio en el monitor en la derivación II (). La «tira» de ECG mostró ritmo sinusal a 76 latidos por minuto con aparente elevación del segmento ST, pero con el cambio ascendente iniciado antes del inicio del complejo QRS. Este patrón fue coherente con el signo de «casco con púas». La auscultación pulmonar mostró sonidos respiratorios vesiculares bilaterales. El abdomen era blando y no sensible con peristalsis reducida. Se realizó un ultrasonido enfocado en el punto de atención con deslizamiento pleural ubicuo excluyendo un gran neumotórax y un examen abdominal descartando líquido libre y distensión gastrointestinal. Obtuvimos en paralelo un ECG de 12 derivaciones (). El ECG mostró un ritmo sinusal a 78 latidos por minuto con bloqueo auriculoventricular de primer grado, bloqueo de rama derecha y elevación del ST en las derivaciones inferiores, nuevamente con el cambio ascendente iniciado antes del inicio del complejo QRS. Debido a la depresión recíproca del ST en la derivación I y aVL, se activó el laboratorio de cateterización y el paciente se sometió a una angiografía coronaria. El cardiólogo encontró una oclusión de la arteria coronaria derecha distal (RCA), que era el vaso dominante. La oclusión de la RCA se dilató con globo, seguido de angioplastia. Se obtuvo un ECG posintervencional con paciente asintomático (). El signo de «casco con púas» se resolvió, y lo único que quedó fue un bloqueo intraventricular inespecífico en las derivaciones inferiores y un intervalo QTc ligeramente prolongado de 480 milisegundos. Las primeras 24 horas posteriores a la intervención transcurrieron sin incidentes. Sin embargo, al segundo día, el paciente sufrió un colapso fulminante con inestabilidad hemodinámica. El paciente había declarado con anterioridad que no deseaba someterse a más tratamientos de cuidados intensivos. Se le administró tratamiento de apoyo y falleció pocas horas después.