Una mujer blanca de 64 años de edad con antecedentes de carcinoma de células escamosas en estadio I del pulmón medio derecho, un trasplante renal secundario a glomerulonefritis membranosa, antecedentes de TEV previos, hipertensión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad renal crónica en estadio cuatro se presentó al departamento de urgencias (DE) para recibir tratamiento por una trombosis venosa profunda (TVP). La paciente había sido enviada por su neumólogo tras obtener ultrasonidos Doppler venosos de las extremidades inferiores ambulatorios ese mismo día. La paciente había sido hospitalizada recientemente por un episodio de neumonía y dada de alta dos semanas antes, durante las cuales se había interrumpido su tratamiento con warfarina por razones poco claras; su historial de carcinoma de células escamosas en estadio I (T1a, N0) del pulmón había sido abordado solo mínimamente durante esta admisión. La paciente no se había sometido a una tomografía por emisión de positrones para evaluar el estadio de su tumor en casi 10 meses. Además, sus notas oncológicas más recientes de seis meses antes, tras dos tratamientos de radioterapia ablativa estereotáctica, demostraron una tomografía computarizada (TC) estable del tórax y recomendaron una TC de vigilancia en seis meses. Sin embargo, una tomografía computarizada del abdomen obtenida tres semanas antes de su visita al DE para evaluar una patología urinaria mostró una hipodensidad no específica de 1,9 centímetros (cm) del hígado, potencialmente preocupante por enfermedad metastásica. El día de su evaluación de ED, manifestó hinchazón de la pierna derecha sin enrojecimiento y dolor en la pierna derecha que le dificultaba la deambulación. Negó debilidad o pérdida sensorial, disfunción vesical o intestinal, cefalea, fiebre, dolor torácico, disnea y cualquier otra revisión de sistemas. Los signos vitales de la paciente eran muy normales, ya que no presentaba fiebre (36,2° Celsius) y su frecuencia cardiaca era de 81 latidos por minuto, su frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto, su presión arterial de 136/82 milímetros de mercurio (mm Hg) y su saturación de oxígeno del 97 % con aire ambiente. El examen físico de la paciente fue notable por la leve sensibilidad en la parte posterior de la pierna superior, media e inferior derecha, con un estado neurovascular distal intacto. No había eritema ni edema superpuestos. El resto de su examen físico fue muy normal, incluido un examen neurológico sin ningún déficit. El análisis de laboratorio de la paciente fue notable, con una creatinina de 2,07 miligramos por decilitro (mg/dL) (rango normal 0,57-1,00 mg/dL) y una tasa de filtración glomerular estimada de 25 (rango normal >58), un recuento de leucocitos elevado de 13,2 mil (K)/microlitro (μL) (rango normal 3,4-10,8 K/ μL), un recuento de plaquetas de 96 K/μL (rango normal 150-379), un tiempo de protrombina de 13 segundos (rango normal 9,1-12,0), una relación normalizada internacional (INR) de 1,26 (rango normal 0,80-1,20) y un tiempo de tromboplastina parcial de 27,6 segundos (rango normal 24,4-31,4). Los estudios Doppler venosos de las extremidades inferiores, revisados a su llegada al servicio de urgencias, demostraron una enfermedad oclusiva venosa profunda aguda de las venas peroneas bilaterales y la vena femoral común derecha, además de una oclusión superficial aguda de la vena safena mayor derecha. Dada la historia previa de la paciente de TEV, un trasplante renal previo y los hallazgos actuales de TVP bilateral, se consultó a los servicios de cirugía vascular y trasplante; ambos recomendaron el inicio de una infusión intravenosa de heparina para un tratamiento anticoagulante completo. Se inició un bolo de heparina y un goteo. Se consultó al hospitalista para admitir a la paciente, estuvo de acuerdo con el plan para una infusión terapéutica de heparina y señaló que la paciente ahora requeriría una anticoagulación de por vida dado que este era su segundo episodio de TEV. Se consultó al servicio de hematología/oncología, pero no evaluó a la paciente el día de la admisión. La paciente se sometió a una TAC no contrastante del tórax poco después del inicio de la heparina para evaluar una neumonía persistente. Este estudio demostró una lesión hepática en aumento consistente con una enfermedad metastásica que había aumentado de diámetro de 1,9 cm a 2,4 cm en las tres semanas anteriores. Seis horas después de su ingreso, la paciente desarrolló un dolor de cabeza. Dos horas después, desarrolló letargo y confusión, que progresaron en minutos hasta llegar a la obnubilación. La paciente tenía taquipnea, anisocoria y presión arterial sistólica de 200 mm Hg. El médico del hospital interrumpió el goteo de heparina, solicitó una intubación de código, ordenó protamina y trasladó a la paciente a la unidad de cuidados intensivos. Se realizó un TAC sin contraste para evaluar la sospeita de hemorragia intracraneal (HIC). Su TAC demostró una gran hemorragia parietal/temporal/occipital derecha y un hematoma subdural derecho acompañado de un desplazamiento de la línea media derecha a izquierda de 1,8 cm, hernia de la base del cráneo y compresión del tronco encefálico contralateral (y). El radiólogo no abordó la posible etiología metastásica de su hemorragia. Se consultó al servicio de neurocirugía y se ofreció una craneotomía a la familia del paciente, pero fue rechazada tras ser informada del probable «mal pronóstico» del paciente, incluso después de la intervención. En su lugar, la familia del paciente optó por buscar medidas de confort. Más tarde ese día, se extubaron al paciente y poco tiempo después falleció.