Un hombre de 73 años, sospechoso de tener cáncer del conducto biliar inferior, fue admitido en nuestro departamento para recibir tratamiento adicional. El paciente tenía hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 (DM) y fibrilación auricular. Los resultados de laboratorio revelaron elevación de la bilirrubina total y directa, así como de la fosfatasa alcalina. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada y la colangiopancreatografía por resonancia magnética mostraron estenosis del conducto biliar inferior, lo que sugería fuertemente la presencia de colangiocarcinoma. La tomografía computarizada tridimensional (3DCT) mostró un tumor del conducto biliar común y la oclusión total de la SMA con circulación colateral de la arteria gastroduodenal (GDA) y la arteria mesentérica inferior (IMA). Realizamos una PD con linfadenectomía regional en el paciente. Se realizó un pinzamiento de prueba del GDA intraoperatorio. Antes y después del pinzamiento del GDA, no se observó cambio en el tono de color intestinal o en el latido de los vasos sanguíneos (desde la SMA hasta los vasos sanguíneos en la periferia mesentérica). Por lo tanto, se realizó la resección del GDA. Se realizó una disección del mesopancreas sobre la vena mesentérica superior, seguida de una disección del conducto biliar común. La evaluación de la sección congelada mostró márgenes negativos. La histología final reveló un adenocarcinoma de la vía biliar de 10 × 12 mm de tamaño, pobremente diferenciado. No hubo metástasis de ganglios linfáticos, pero se confirmó la infiltración vascular y perineural. Hubo un estudio internacional de la fístula pancreática postoperatoria, fístula pancreática de grado A, pero el curso fue sin complicaciones y se inició la quimioterapia S-1 desde el día postoperatorio (POD) 27. El paciente fue dado de alta el día POD 30. Recibió 3 meses de quimioterapia adyuvante S-1, que finalmente se interrumpió debido al eccema y la disgeusia. La 3DCT en el día POD 98 y el día POD 307 mostró el desarrollo del Arco de Riolan entre la IMA y la SMA. Según Gaujoux et al., 27 (5%) de los 545 pacientes que se sometieron a PD tuvieron estenosis hemodinámicamente significativas en el CA o SMA con TC multidetector []. La mayoría de los casos de estenosis de SMA y oclusión se debieron a aterosclerosis; se realizó la colocación de stents o bypass en SMA para estos pacientes [ ] La oclusión aguda de SMA se presenta típicamente con isquemia mesentérica masiva, pero en la oclusión crónica, la formación de colaterales entre el GDA y el IMA preserva el flujo sanguíneo mesentérico. Aunque se han realizado varios estudios sobre la historia natural de la estenosis CA/SMA asintomática, es raro que se produzcan síntomas debido a la isquemia si no se produce una estenosis grave en las tres arterias (CA, SMA y IMA) [ ] van Petersen analizó 672 casos de oclusión crónica con CA/SMA durante un período de 8 años y clasificó las arterias colaterales de las arterias mesentéricas como el gastroduodenal, el arco de Buhler, el de Riolan y el de Drummond, y describió el estrechamiento de los vasos sanguíneos y el desarrollo de vías colaterales [ ] Cuando se realiza PD en un paciente con oclusión crónica de SMA, es necesario extraer el GDA. Debido a la preocupación por la isquemia intestinal, es necesario reconocer la hemodinámica de las vías colaterales con antelación. Aunque se han notificado muchos casos de PD para la oclusión CA, solo diez casos, incluido el nuestro, se han notificado en pacientes con oclusión benigna de SMA que se han sometido a PD o pancreatectomía total (Tabla ) En muchos casos, las enfermedades subyacentes incluyen la hipertensión y la hiperlipidemia, que se consideran causadas por arteriosclerosis. Como respuesta en el momento de la cirugía, se ha notificado a los pacientes a los que se les aplicaron stents en el SMA antes de la cirugía y a los pacientes en los que se evaluó el flujo sanguíneo mediante una pinza de GDA para confirmar la ausencia de isquemia seguida de resección de GDA que se les realizó una cirugía de bypass o stent con el SMA. En tales casos, se requiere un bypass o stent con el SMA. Estábamos preparándonos para la reconstrucción de SMA. La causa de la oclusión de SMA en este caso puede atribuirse a arteriosclerosis porque la hipertensión y la DM eran las enfermedades subyacentes. En este paciente, evaluamos la oclusión de SMA y la circulación colateral con 3DCT preoperativo y confirmamos que había una formación colateral del IMA, después de lo cual se realizó PD. Aquí, evaluamos la oclusión de SMA y la circulación colateral con 3DCT preoperativo; se confirmó la circulación colateral del IMA y se realizó PD. Es útil examinar la presencia o ausencia de isquemia intestinal pinzando el GDA intraoperativamente con la fuerza de los fórceps angiotrípicos, y se puede realizar PD sin reconstrucción de SMA. En nuestro caso, el desarrollo del Arco de Riolan o Drummond, que son vías de paso, se pudo confirmar gradualmente con 3DCT en POD 98 y POD 307 después de la cirugía.