Se programó una hepatectomía derecha extendida electiva para un hombre de 77 años de edad con hipertensión (estatura, 179.2 cm; peso, 71.4 kg) para un colangiocarcinoma. Aunque el paciente era anciano, podía esquiar sin síntomas. El electrocardiograma preoperatorio fue normal y no se realizaron más exámenes cardiovasculares. Antes de la inducción de la anestesia, un electrocardiograma (ECG) de tres derivaciones mostró una depresión ST de rápida pendiente en la derivación II, pero el paciente no se quejó de ningún síntoma isquémico. Después de la inserción del catéter epidural al nivel de Th8-Th9, se indujo la anestesia general con propofol, rocuronio, fentanilo y remifentanilo y se mantuvo con desflurano. Después de una intubación suave, se colocaron un catéter arterial radial derecho y un catéter venoso central. Los signos vitales antes de la resección hepática fueron estables, y la administración de fluidos se restringió para mantener una presión venosa central baja (CVP) para reducir la pérdida de sangre durante la resección hepática. Después del inicio de la resección hepática, la presión arterial media (MAP) disminuyó a 50 mmHg, y el ECG mostró una depresión del ST con pendiente descendente en el conductor II. Los autores especularon que esta hipotensión ocurrió debido a la hemorragia y la compresión de la vena cava inferior por el cirujano. Por lo tanto, se administraron múltiples dosis de fenilefrina y un bolo de solución de albúmina al 5%. A pesar de estas medidas, la hipotensión persistió durante aproximadamente 30 min. La gestión de la hipotensión se volvió gradualmente difícil, y la MAP disminuyó a un nadir de 36 mmHg. Posteriormente, se administraron múltiples dosis de norepinefrina y epinefrina, seguidas de una infusión continua. El paciente no respondió a esto, y el ECG mostró una depresión horizontal del ST en el conductor II. La ecocardiografía transesofágica (TEE) realizada para diagnosticar la causa de la hipotensión refractaria reveló una hipocinesia severa de la pared anteroseptal, una fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) del 20%, y una regurgitación mitral severa (MR). Consideramos el diagnóstico de CS debido a la aparición de IM intraoperativo; la cirugía tuvo que suspenderse en la mitad de la resección del parénquima. Se colocó un balón intraaórtico (IABP) después del cierre abdominal inmediato, y el paciente fue trasladado a una sala de operaciones híbrida cercana para una angiografía coronaria (CAG). La toma de muestras de sangre en este momento reveló 273 ng/L de troponina I y 10.1 g/dL de hemoglobina. La CAG reveló una estenosis severa del tronco principal coronario izquierdo (LMT). Se realizó un estudio de ultrasonido intra vascular (IVUS) para revelar la presencia de una lesión estenótica con ulceración en la parte media del LMT. Se realizó una PCI emergente, y la CAG final mostró una dilatación óptima del stent LMT. El movimiento de la pared miocárdica y la MR mejoraron, y la presión arterial se estabilizó, pero la saturación de oxígeno disminuyó a un nadir de 76% (FiO2 100%) debido al edema pulmonar. Además, una CVP elevada de hasta 20 mmHg causó una hemorragia severa en el plano de resección del hígado. Por lo tanto, se inició la oxigenación de membrana extracorpórea veno-arterial (VA-ECMO) para reducir la congestión de órganos, y el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos. Durante la VA-ECMO, se infundió heparina no fraccionada a 200-400 unidades/h para mantener un tiempo de coagulación activado de 160-200 s. El paciente sangró continuamente durante 36 h (volumen 6500 ml) hasta la reoperación, debido al parénquima hepático hemi-resecado y la administración de heparina para la VA-ECMO. Se transfundieron 20 unidades de glóbulos rojos concentrados, 38 unidades de plasma fresco congelado, y 60 unidades de concentrado de plaquetas. Después de la reoperación, la hemorragia continua mejoró. El IABP se retiró el día 4 postoperativo de la cirugía inicial, y la tráquea se extubó el día 7 postoperativo. Aunque el paciente falleció debido a la sepsis durante el curso del tratamiento para la insuficiencia hepática postoperativa el día 90, permaneció libre de cualquier otro evento cardiovascular durante la hospitalización.