Un hombre blanco de 66 años de edad con antecedentes de hiperlipidemia, hipertensión y enfermedad de la arteria coronaria con angioplastia y colocación de stent se presentó a la clínica de oftalmología para un examen ocular de rutina. El ojo derecho (OD) tenía antecedentes de vitrectomía pars plana por membrana epirretinal 3 años antes y posterior cirugía de cataratas sin complicaciones 6 meses después. No usaba medicamentos oculares al inicio. No reportó quejas visuales, dolor, incomodidad, fotofobia, enrojecimiento o cefalea. Su agudeza visual (AV) era de 20/50 OD y 20/20 OS con lentes de -6.5 dioptrías. La PIO era de 47 mmHg OD y 15 mmHg OS. El examen del segmento anterior OD reveló una córnea transparente sin edema microcístico, una cámara anterior profunda y silenciosa sin hifema, NVI en el margen pupilar en múltiples ubicaciones, NVA en todo un ángulo abierto sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin 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sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin sin без него. Se consultó al servicio de glaucoma y el paciente recibió 3 rondas de timolol, dorzolamida y brimonidina en el ojo derecho y 500 mg de acetazolamida oral; la PIO mejoró a 16 mmHg 2 horas después. Se consultó al servicio de retina y la angiografía con fluoresceína demostró una profunda falta de perfusión retinal periférica en ambos ojos sin NVD o NVE (). Se le diagnosticó al paciente NVG de ángulo abierto secundaria a OIS en el ojo derecho y se le realizó una inyección intravítrea inmediata con 1,25 mg (0,05 ml) de bevacizumab (IVB) ese día. La rama antineovascular del plan de tratamiento con el servicio de retina (DS) era administrar al menos 6 inyecciones IVB mensuales, con múltiples sesiones de PRP (PASCAL argon laser, Retina 200 lens, parámetros descritos en ) programadas entre las inyecciones IVB, hasta que se considerara que el PRP estaba completo. En ese momento, se detendrían las inyecciones IVB, y el servicio de glaucoma lo controlaría para detectar cualquier neovascularización recurrente del segmento anterior o IOP elevada. La rama de control de la PIO del plan de tratamiento con el servicio de glaucoma (MQ) era iniciar 3 medicamentos tópicos para disminuir la PIO (dorzolamida-timolol y brimonidina) y, posteriormente, aumentar la terapia médica si fuera necesario. Si la PIO se volvía incontrolable a pesar de la máxima tolerancia de la terapia médica y la neovascularización del segmento anterior se había reducido completamente en ese momento, entonces se ofrecería un procedimiento basado en el ángulo, como la trabeculotomía transluminal asistida por gonioscopia, en un intento de salvar quirúrgicamente la vía de flujo convencional (consistente con los objetivos del Protocolo SCOPING) y evitar o retrasar un shunt acuoso o la ciclofotocoagulación, si fuera posible. El servicio de neurología vascular realizó un examen sistémico para identificar el origen de la OIS. Una angiografía por tomografía computarizada demostró calcificaciones ateroscleróticas a lo largo de los segmentos de las arterias carótidas internas (ICA) petrosas, cavernosas y supraclinoides bilaterales, con estenosis multifocales de leves a moderadas más pronunciadas a lo largo de los segmentos de las arterias carótidas internas (ICA) supraclinoides bilaterales. Sin embargo, no se recomendó al paciente someterse a una intervención neurovascular. Entre la semana 0 y la semana 22, inclusive, el paciente se sometió al protocolo SCOPING con 6 inyecciones IVB mensuales en serie intercaladas con 4 sesiones de PRP (). Un día después de IVB#1, la agudeza visual seguía siendo de 20/50, la PIO había descendido de 42 mmHg a 19 mmHg con dos medicamentos reductores de la PIO, y la gonioscopia reveló una regresión de la NVA y ausencia de PAS. A lo largo del tratamiento, la PIO se mantuvo fisiológica en los adolescentes, incluso sin ningún medicamento reductor de la PIO después de la semana 5. Se le sometió a una capsulotomía láser en la semana 10 para tratar la PCO visualmente significativa. En la semana 24, dos semanas después de la serie de tratamiento SCOPING, la agudeza visual había mejorado a 20/20, la PIO era de 19 mmHg, y la gonioscopia reveló una regresión total de la NVA y ausencia de PAS. En este momento, se consideró que su vía de flujo de salida convencional estaba «salvada médicamente», y el servicio de retina no recomendó ningún tratamiento antineovascular adicional. Se le aconsejó continuar con el seguimiento con el servicio de glaucoma en 6 semanas. Cuando el paciente se presentó para un seguimiento en la semana 30, la PIO había subido a 22 mmHg, y la gonioscopia reveló un rastro de NVA recurrente en todos los cuadrantes y no había PAS. Se le diagnosticó neovascularización recurrente del segmento anterior en el marco de la interrupción de las inyecciones anti-VEGF en serie y se sometió a un segundo curso de tratamiento que consistió en 4 IVB mensuales y 4 sesiones de PRP. Solo se planificaron 4 IVB para este segundo curso en lugar de 6 porque el servicio de retina consideró que esta recurrencia era menos grave que la presentación inicial. En la semana 34, la agudeza visual era estable a 20/20, y la PIO era de 16 mmHg sin medicamentos para disminuir la PIO. En la semana 38, la PIO había descendido a 10 mmHg. En la semana 48, dos semanas después de su segundo curso de tratamiento, la agudeza visual era de 20/20, la PIO era de 20 mmHg, y solo había rastros de NVA regresiva en 2 cuadrantes en la gonioscopia. Su vía de flujo de salida convencional todavía se consideraba «salvable médicamente», en línea con los objetivos del protocolo SCOPING. Cuando el paciente volvió cuatro semanas después, en la semana 52, la PIO estaba elevada a 27 mmHg con nueva NVI y NVA. Teniendo en cuenta la neovascularización recurrente del segmento anterior con PIO elevada, a pesar de un total de 10 inyecciones IVB y más de 4000 puntos totales de PRP en un lapso de 52 semanas, el servicio de retina recomendó un tercer «curso» de tratamiento, esta vez con inyecciones IVB mensuales en serie de forma permanente (). Dos semanas después de IVB#1 de esta tercera serie, su PIO era de 14 mmHg con una medicación que reduce la PIO, y la NVI y la NVA habían vuelto a disminuir. Se detuvo el timolol del paciente, y se le recomendó que siguiera con la retina mensualmente de forma permanente para inyecciones IVB mensuales en serie. En la siguiente visita de seguimiento de la retina en la semana 56, que es su seguimiento más reciente hasta la fecha, la AV OD era todavía de 20/20, y la PIO OD era de 13 con 0 medicación que reduce la PIO. El paciente se sometió a la siguiente inyección IVB según lo previsto, y su vía de flujo de salida convencional todavía se considera «salvada médicamente».