Un hombre de 77 años, no fumador, con antecedentes de fibrilación auricular y síndrome del seno enfermo después de la colocación de un marcapasos, experimentó edema, erupción cutánea y endurecimiento de la piel. Durante el examen físico inicial, se observaron pápulas de color marrón amarillento e induración y pliegues cutáneos pendulares en su cara, cuello, área retroauricular, tórax, tronco, extremidades superiores e ingle; también tuvo dificultad para abrir la boca. No se observaron cambios macroscópicos en las uñas digitales (es decir, picaduras y bucles capilares), pero sí estaban presentes en las extremidades inferiores. El edema estaba presente en las extremidades inferiores. Las biopsias de piel revelaron fibrosis y proliferación fibrocítica benigna, consistente con escleromiixedema. La tinción de hierro coloidal para la deposición de mucina detectó una deposición intersticial de mucina mínima en una biopsia, aunque la tinción elástica de Verhoeff van Gieson resaltó la fragmentación de los haces de colágeno dérmico superficial. La tinción con rojo Congo para la deposición de amiloide fue negativa. Aparte de la telangiectasia, no hubo evidencia de vasculopatía o trombosis asociada con estas lesiones. Las pruebas de laboratorio de muestras de suero y orina detectaron un nivel elevado de producción de inmunoglobulina G (IgG), consistente con un diagnóstico de MGUS. La electroforesis de proteínas séricas reveló un nivel total de IgG de 1500 mg/dL. Se detectaron niveles elevados de dos anticuerpos monoclonales lambda IgG (~ 0.4 g/dL cada uno) con una relación kappa a lambda de 0.28 mediante inmunofijación de muestras de suero. Los valores sanguíneos restantes fueron normales para los niveles de hemoglobina y calcio, pero la función renal del paciente estaba ligeramente por encima de lo normal (nivel de creatinina de 1.4 mg/dL y tasa de filtración glomerular estimada de 54 ml/min/1.73 m2). Una muestra de orina de 24 horas fue positiva para la proteína Bence-Jones lambda a niveles demasiado bajos para cuantificar mediante inmunofijación. Aunque un examen esquelético fue negativo para lesiones líticas, las biopsias de médula ósea contenían 4.7% de células plasmáticas maduras. Los exámenes adicionales de diagnóstico no indicaron la participación de múltiples órganos con escleromixedema; las pruebas iniciales de espirometría y la capacidad de difusión pulmonar para el monóxido de carbono (DLCO) estaban dentro de los límites normales. Un ecocardiograma indicó que el paciente tenía disfunción diastólica, pero por lo demás, la función y el tamaño cardíacos derecho e izquierdo eran normales, con una presión sistólica pulmonar normal de 27 mmHg. Se le administró inmunoglobulina G intravenosa a una dosis de 40 g/mL cada 6 semanas, con un régimen diario de 60 mg de prednisona y 200 mg de hidroxicloroquina dos veces al día. Se observó una mejora significativa en los síntomas cutáneos del paciente y, 8 semanas después, se le retiró el régimen de prednisona a una dosis de 5 mg por día. También se inició un régimen de talidomida con una dosis inicial de 100 mg por día. Sus niveles de IgG disminuyeron a 600 mg/dL después de un año de terapia de mantenimiento con este régimen. Durante los siguientes 4 años posteriores al diagnóstico de escleromiotema, la paciente tuvo tres recurrencias de síntomas dermatológicos de gravedad creciente. Los episodios de síntomas agudos se trataron con una dosis de carga y una reducción gradual de la medicación con esteroides (prednisona a 60 mg diarios hasta la resolución de los síntomas, y luego una reducción gradual rápida hasta una dosis de mantenimiento de 5 mg diarios) y una dosis aumentada de IVIG. El tratamiento con talidomida se interrumpió 2 años después debido a la neuropatía, y el tratamiento con hidroxicloroquina se consideró ineficaz para mejorar los síntomas. Durante este período de tiempo, los niveles totales de IgG de la paciente aumentaron lentamente hasta 1700 mg/dL con elevaciones concurrentes de proteínas monoclonales lambda que oscilaron entre 0,4-0,5 mg/dL y 0,6-0,7 mg/dL. Cuatro años después del diagnóstico, el paciente experimentó un episodio agudo de síntomas cutáneos y disnea grave. Se detectaron niveles elevados de péptido natriurético cerebral (BNP) (2650 pg/mL), indicativos de sobrecarga cardiaca, en el suero, y un análisis ecocardiográfico reveló un corazón derecho agrandado con función sistólica deprimida y una presión sistólica pulmonar elevada, estimada en 70 mmHg. La función y el tamaño del ventrículo izquierdo eran normales. Se midieron anomalías en la hemodinámica pulmonar (en mmHg) mediante cateterización cardiaca derecha, específicamente, presiones de la arteria pulmonar de 66/30/42, presión de la cuña de 12, presiones del ventrículo derecho a 66/15, y presión auricular derecha a 13. La resistencia vascular pulmonar se estimó en 8,2 unidades internacionales (IU), mientras que la salida cardiaca se elevó a 3,65 L/min. Las pruebas de función pulmonar revelaron una DLCO baja al 50%. Una tomografía computarizada de tórax (CT) excluyó embolia y enfermedad pulmonar parenquimal como factores que contribuyen a dimensiones del corazón derecho elevadas y hemodinámica pulmonar. Pruebas adicionales de laboratorio de proteínas séricas detectaron niveles elevados de proteínas IgG (3670 mg/dL) y las dos proteínas monoclonales lambda (1.6 g/dL y 1.3 g/dL). Una biopsia de médula ósea de seguimiento reveló una población de células plasmáticas de apariencia normal que se consideraron reactivas al escleromixedema subyacente del paciente. Basándose en los análisis cardiovasculares, pulmonares y hematológicos, se diagnosticó al paciente un brote de escleromiixedema con hipertensión arterial pulmonar (HAP) asociada. Inicialmente se le administró un tratamiento dual para la HAP consistente en 40 mg de tadalafil una vez al día y 5 mg de ambrisentan diarios, que luego se aumentó a 10 mg diarios. Además de aumentar la dosis de ambrisentan, se le añadió una dosis diaria de 40 mg de lasix al tratamiento para la HAP. El tratamiento para el escleromiixedema se optimizó con la adición de anticuerpos quiméricos intravenosos contra CD20 (rituximab) a una dosis y frecuencia similares a un protocolo para la artritis reumatoide, específicamente 1 g de rituximab los días 1 y 15 del ciclo de tratamiento durante un período de 24 semanas para un régimen total de tres ciclos. También se administró una dosis de prednisona en forma de burbuja (60 mg, reducida durante las siguientes 8 semanas). Durante el año siguiente, se añadió al régimen para la HAP el trepostinil inhalado (vasodilatador) para la presión sistólica pulmonar persistentemente elevada de 42 mmHg y la sobrecarga del lado derecho del corazón en la ecografía cardiaca. Con este régimen de tratamiento, los síntomas agudos del paciente mejoraron y mantuvo un estado funcional de la New York Heart Association (NYHA) de clase II. Aunque los niveles de BNP en suero del paciente disminuyeron a 300 pg/mL, el análisis ecocardiográfico continuó mostrando una función cardiaca derecha deprimida y una presión arterial pulmonar elevada de 43 mmHg. Un análisis polisomnográfico indicó que el paciente había desarrollado apnea obstructiva del sueño (índice de apnea-hipopnea [IAH] de 24 eventos/hora), y posteriormente se le trató con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) a 10 cmH2O. Se consideró la terapia intravenosa con prostaciclina para la HAP, pero el paciente la rechazó. El análisis de inmunoglobulina de seguimiento reveló niveles de IgG disminuidos (2060 mg/dL). A pesar del tratamiento de mantenimiento con IVIG y rituximab, el paciente desarrolló otra recurrencia grave de sus síntomas cutáneos y empeoró la disnea 6 años después del diagnóstico de escleromiixema (2 años después del diagnóstico de HAP). La ecocardiografía de seguimiento reveló una nueva cardiomiopatía ventricular izquierda con una fracción de eyección del 40 %, presión arterial pulmonar elevada persistente a 44 mmHg y dilatación ventricular derecha persistente. Los niveles de BNP en suero fueron elevados a 631 pg/mL y los niveles de IgG habían aumentado a 3420 mg/dL con elevaciones concurrentes de las dos proteínas monoclonales lambda a 1,48 y 0,37 g/dL. Una ecocardiografía de seguimiento reveló una población anormal de células plasmáticas del 60 %, consistente con una anormalidad hematológica. El paciente fue diagnosticado con mieloma múltiple asociado a un episodio agudo de brote de escleromiixema con afectación multiorgánica. Se inició un régimen de tratamiento de bortezomib (2 mg; dosis ajustada por ciclo en función de factores relacionados con el paciente, como se indica en la Tabla) y dexametasona (20 mg) (4 semanas por ciclo de tratamiento) para disminuir la población de células plasmáticas, y se continuó el tratamiento con IVIG para aliviar los síntomas dermatológicos. Durante los siguientes 2 años, el paciente recibió un total de siete ciclos de bortezomib y dexametasona (Tabla). Se produjo una mejora dramática en sus síntomas de HAP, cardiovasculares y dermatológicos. El análisis del suero reveló niveles reducidos de BNP e IgG a 100 pg/mL y 1300 mg, respectivamente. Se realizó una ecocardiografía de seguimiento que reveló una mejora significativa en el tamaño y la función del ventrículo derecho, así como en la función del ventrículo izquierdo, pero la presión sistólica arterial pulmonar todavía estaba elevada a 51 mmHg. Sin embargo, el bortezomib tuvo que interrumpirse después del séptimo ciclo debido al empeoramiento de la neuropatía. Se intentó un régimen de tratamiento con un derivado de lenalidomida (Revlimid), pero también se interrumpió después de 2 meses de tratamiento debido a efectos secundarios adversos. El paciente decidió detener el régimen de tratamiento con el inhalador de treprostinil. El paciente fue observado durante ~ 14 meses antes de que experimentara una recurrencia de los síntomas y un deterioro cardiopulmonar. Sus niveles de IgG habían vuelto a aumentar a 2000 mg/dL. El paciente fue puesto en un régimen semanal de 3 mg de bortezomib, 20 mg de dexametasona y 600 mg de ciclofosfamida (Cytoxan) (4 semanas por ciclo, omitiéndose la última dosis debido a la pancitopenia), y se continuó la terapia de mantenimiento IVIG a una dosis de 40 g/mL (ver la Tabla para ajustes de dosis por ciclo). Después de cuatro ciclos, los síntomas del paciente mejoraron y sus niveles de IgG disminuyeron a la concentración más baja de 1100 mg/dL. Solo se detectó una proteína monoclonal lambda a 0.52 mg/dL. Un ecocardiograma reveló la normalización del tamaño y función del ventrículo izquierdo y derecho, así como la normalización de la presión sistólica arterial pulmonar a 23 mmHg. Después de una pausa en el tratamiento de 6 meses, los síntomas del paciente reaparecieron y sus niveles de IgG aumentaron por encima de 2000 mg/dL. El paciente se sometió a cinco ciclos adicionales de bortezomib, dexametasona y ciclofosfamida. Sus niveles de IgG se estabilizaron entre 2000 y 2500 mg/dL, y una biopsia de médula ósea repetida reveló una disminución en la población de células plasmáticas anormales al 22%. Un ecocardiograma de seguimiento reveló un tamaño y función normales del ventrículo derecho e izquierdo y una presión sistólica pulmonar levemente elevada de 38 mmHg. Los planes futuros para el cuidado del paciente involucraron retirarle lentamente sus medicamentos vasodilatadores; sin embargo, sufrió un paro cardiaco súbito y fatal fuera del hospital de etiología poco clara a los 9 años después del diagnóstico de escleromiixema. No se realizó autopsia.