Un hombre afroamericano de 50 años con enfermedad de células falciformes (ECF), sobrecarga de hierro asociada a transfusiones y enfermedad renal crónica en estadio III fue admitido en nuestro hospital con fiebre, dificultad respiratoria y taquipnea. Se le encontraron crepitaciones pulmonares bilaterales, leucocitosis e infiltrados basales bilaterales en la radiografía de tórax. Nuestro paciente informó una pérdida de peso de 15 libras y una mayor frecuencia de dolencias óseas durante un período de seis meses. Sus medicamentos incluían hidroxiurea y deferasirox. Fue tratado por crisis falciformes dolorosas y neumonía adquirida en la comunidad con analgésicos, oxígeno y antibióticos. Mostró una mejora inicial en su estado clínico. Recibió transfusiones de sangre repetidas por su anemia que empeoraba, pero no mostró un aumento posterior en su hematocrito. Su anemia refractaria no apoyó ningún sangrado o hemólisis activa. Su recuento de reticulocitos fue de 1.2% y su ensayo de anticuerpos contra parvovirus B19 fue negativo. Un frotis periférico mostró anisocitosis e infiltrados de cuerpos de Howell-Jolly, pero no esquistocitos. Nuestro paciente empeoró cuatro días después de su ingreso, con somnolencia, desorientación y dificultad para hablar. El examen físico no reveló nada y el neurológico no mostró déficit focal. Sus electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, hemocultivos y estudios de imagen cerebral fueron indeterminados. Su nivel de amoniaco en suero fue de 81 micromoles/L; se le inició con lactulosa sin respuesta clínica. Se le disminuyó la medicación opioide y se le dio naloxona sin mejora en su estado mental. Al séptimo día, estaba estuporoso. Su familia comenzó a considerar un objetivo de atención de «únicamente medidas de confort». Este caso fue un dilema diagnóstico. Para descifrar la causa de la anemia refractaria, el dolor óseo y el cambio en el estado mental, nos enfocamos en el sorprendente hallazgo de un espacio anódico en suero (AG) de cero (Tabla). Su AG ambulatorio en los últimos seis meses había estado entre tres y cuatro. Otras pruebas revelaron que había disminuido la albúmina en suero (2 g/dL), elevado la proteína en suero (12.6 g/dL) y aumentado la gamma globulina (7.5 g/dL). La inmunofijación mostró una proteína monoclonal de inmunoglobulina G con especificidad de cadena liviana kappa. El análisis de la médula ósea reveló 70% de células plasmáticas, confirmando el diagnóstico de mieloma múltiple (MM). Fue tratado con dexametasona (Decadron) e hidrocloruro de melfalán y mostró una mejora significativa, volviendo a su estado funcional de referencia en 14 días.