Una señora de 43 años con HAP había recibido la máxima dosis de tratamiento, que incluía inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 oral, bloqueador del receptor de la endotelina, y análogo de prostaciclina subcutáneo (treprostinil) inyección. La paciente no tenía antecedentes médicos relevantes, excepto HAP. En junio de 2018, había presentado signos de alerta de riesgo, que incluían una presión sistólica en la aurícula derecha (RA) de 21 mmHg y un péptido natriurético cerebral (BNP) de 1930 pg/mL, y comenzó a recibir inyecciones subcutáneas de treprostinil (con dosis gradualmente aumentadas hasta 90 ng/kg/min). Aunque con el tratamiento médico máximo, la paciente había presentado un empeoramiento de la insuficiencia cardiaca derecha con ascitis masiva, edema periférico, oliguria, e hipotensión, y fue ingresada en diciembre de 2018 (1.er evento de ingreso). Tras la admisión, su presión arterial sistólica era de 85 mmHg, frecuencia cardiaca de 105 b.p.m., oximetría de pulso del 88% en aire ambiente, y producción de orina de 250 ml/12 h. El examen físico reveló una vena yugular gigante con una presión estimada de más de 25 cmH2O y un murmullo sistólico de grado II y una tensión arterial de 1930 pg/mL. Recibió drenaje de ascitis de 2500 ml en dos sesiones. El ecocardiograma transtorácico reveló una vena yugular gigante con una presión estimada de más de 25 cmH2O y un tamaño de la aurícula izquierda pequeño y comprimido, un ventrículo izquierdo pequeño y comprimido, () y un ventrículo derecho pequeño y comprimido. Los datos de laboratorio mostraron ictericia leve con una bilirrubina total de 1.4 mg/dL, hipopotasemia de 2.9 mEq/L, y un aumento de NT-pro BNP de 4157 pg/mL. Recibió drenaje de ascitis de 2500 ml en dos sesiones. El ecocardiograma transtorácico reveló una RA dilatada, un ventrículo izquierdo pequeño y comprimido, () y una aurícula izquierda pequeña y comprimida. La paciente recibió una inyección subcutánea de 2500 ml en dos sesiones. Tras el 3.er día de ingreso, convertimos la administración de treprostinil de la vía subcutánea a la intravenosa; sin embargo, la guía de ICE en tiempo real, la dosificación directa 1:1 y la conversión de la vía produjeron una hipotensión profunda (presión arterial sistólica de 60 mmHg) y una conciencia somnolienta. Tras la reducción de la dosis de IV de 90 a 65 ng/kg/min y la escalada de la inotropia intravenosa, la presión arterial sistólica de la paciente se estabilizó, y recuperó la conciencia en 2 h. En el 4.er y 7.º día de ingreso, titulamos la inyección de treprostinil en pasos de 65 a 82 ng/kg/min. En el 8.º día de ingreso, introdujimos un catéter ICE (AcuNac catéter, Siemens, Mountain View, CA, EE. UU.) a través de la vena femoral izquierda en la RA y la imagen se mostró en un sistema ACUSON SC 2000 (Siemens). Usamos una aguja de Brockenbrough transseptal y una vaina Mullins (Medtronic, Minneapolis, MN, EE. UU.) para sondar el septum interatrial () y entrar en la cavidad de la LA. Entonces, el septum auricular se dilató con un globo de 5 mm × 8 cm Mustang (Boston Scientific, Marlborough, MA, EE. UU.) () bajo guía ICE (y). La derivación interauricular derecha a izquierda se estableció () con la consecuencia de una caída exitosa de la presión sistólica de RA de 19 a 12 mmHg, y un aumento del gasto cardiaco sistólico de 2,5 a 3,8 L/min (). La producción de orina aumentó, la ascitis se alivió, y la disnea mejoró día a día. Finalmente, antes del alta hospitalaria, la paciente solicitó cambiar la administración de IV a la vía subcutánea para facilitar el cuidado en el hogar. Esta vez, usamos 10 ng/kg/min de aliquotas en intervalos de 2 h y pasamos 2 días para cambiar de nuevo a la vía subcutánea sin cambios hemodinámicos. En total, la paciente eliminó 10 kg de fluido y redujo 20 cm de circunferencia abdominal en el momento del alta. Se registró como candidata para trasplante de pulmón 2 meses después. Sin embargo, tuvo un empeoramiento clínico que presentó con un aumento de ascitis con distensión abdominal 6 meses después del 1.er evento de ingreso. El ecocardiograma transtorácico reveló la permeabilidad de la derivación interauricular derecha a izquierda, pero una disminución en el tamaño de la derivación auricular septal a 0.4 cm de diámetro. De nuevo, usamos 10 ng/kg/min de aliquotas en intervalos de 2 h y pasamos 3 días para cambiar la inyección de treprostinil de la vía subcutánea a la intravenosa sin cambios hemodinámicos. Entonces, hicimos la 2.a sesión de BAS con un globo de 7 mm y redujimos la presión sistólica de RA de 16 a 13 mmHg y la oximetría de pulso de 90% a 87%. La paciente fue dada de alta sin incidentes después de reducir 3 kg de exceso de fluido y 6 cm de circunferencia abdominal. La 3.a sesión de BAS con un globo de 6 mm se hizo 1 mes después. Además, cambiamos permanentemente la inyección de treprostinil de la vía subcutánea a la intravenosa a través de un catéter central insertado periféricamente (PICC) 1 mes después de finalizar tres sesiones de BAS. Ella sigue viva con síntomas de clase III funcional 1 año después del 1.er evento de ingreso (diciembre de 2019).