Un hombre blanco de 68 años se presentó en nuestro departamento de urgencias con inicio súbito de dolor abdominal superior y vómitos 8 días después de someterse a una resección hepática electiva a través de una incisión subcostal bilateral. Había sido dado de alta en su casa el día anterior tras una bisegmentectomía hepática sin incidentes (4 y 5), colecistectomía y una extensa adhesiólisis perihepática para una metástasis de cáncer de colon metacrónico. Su historia médica previa era significativa para una colectomía transversa con colostomía final y fístula mucosa 2 años antes para un adenocarcinoma obstructivo, moderadamente diferenciado, en estadio IIIC (pT3pN2b). Su recuperación de la cirugía colorrectal fue complicada con infección del sitio quirúrgico y dehiscencia de la fascia que requirió tres reoperaciones. La quimioterapia adyuvante con leucovorina, fluorouracilo y oxaliplatino (FOLFOX) se completó sin efectos secundarios significativos y la colostomía se revirtió. Un examen inicial reveló que estaba alerta, con un índice de masa corporal (IMC) de 25,6 kg/m2, un poco pálido, afebril y con disnea, con inestabilidad hemodinámica (presión arterial de 90/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 112). Su reciente incisión subcostal bilateral se había cerrado con grapas cutáneas y estaba cicatrizando sin complicaciones. Las cicatrices quirúrgicas de anteriores estomas bilaterales y laparotomía media eran normales. Su abdomen estaba sensible al tacto en el cuadrante superior derecho. Los resultados de laboratorio incluían: hemoglobina de 8,9 g/dL; lactato de 3,3 mmol/L; y creatinina de 1,83 mg/dL. Los valores de gases en sangre arterial mostraron: pH de 7,30; presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) de 27 mmHg; presión parcial de oxígeno (pO2) de 95 mmHg; y bicarbonato (HCO3) de 13 mmol/L (con 3 litros de oxígeno suplementario por minuto). La hipotensión y la taquicardia respondieron rápidamente a la expansión del volumen intravenoso con 2 litros de solución salina normal y 2 unidades de glóbulos rojos, pero no hubo producción de orina. Se obtuvo una tomografía computarizada trifásica de su abdomen, y se identificó un hemoperitoneo de volumen pequeño a moderado (predominantemente en el saco menor y las regiones perihepáticas). La arteriografía celíaca también definió una rama de sangrado pequeña de su arteria hepática derecha, que se detuvo con una embolización arterial transcatéter selectiva. Permaneció hemodinámicamente estable después del procedimiento, y fue admitido en nuestra Unidad de Cirugía. Cuatro horas después de la presentación, se quejó de un dolor abdominal superior leve y presentó una producción de orina mínima, pero por lo demás se encontraba cómodo con 3 litros de oxígeno suplementario por minuto, cristaloides intravenosos y analgésicos. Los resultados de laboratorio mostraron: hemoglobina 11.2 g/dl, creatinina 1.8 mg/dl, pH 7.30, pCO2 32 mmHg, pO2 81 mmHg y HCO3 16 mmol/L. En las siguientes 24 horas, sus parámetros hemodinámicos y hematológicos permanecieron estables, pero su producción de orina seguía siendo mínima y desarrolló un empeoramiento del dolor abdominal superior y una insuficiencia respiratoria. Un examen físico reveló un abdomen tenso con signos de una restricción respiratoria asociada. Los resultados de laboratorio mostraron: pH 7.43, pCO2 34 mmHg, pO2 80 mmHg, HCO3 23 mmol/L (con 15 litros por minuto de oxígeno suplementario en una máscara de alto flujo), lactato 2.4 mmol/L, y creatinina 4.86 mg/dL. En este escenario de distensión abdominal con un empeoramiento de la insuficiencia respiratoria restrictiva, y una lesión renal aguda, se obtuvo una medición de IAP de 21 mmHg a través de un catéter urinario de tres vías, al final de la espiración, y en ausencia de contracciones abdominales. Se confirmó un IAP sostenido de 21 mmHg mediante repetidas mediciones de IAP y se realizó un diagnóstico de ACS, aproximadamente 28 horas después de la readmisión. Se lo trasladó rápidamente a nuestra Unidad de Cuidados Intensivos para recibir sedación y apoyo ventilatorio; se obtuvieron nuevamente medidas de IAP de 21 mmHg. Se consideró que la mecánica del IAP estaba pobremente explicada por un volumen tan limitado de fluido intraabdominal (estimado en tomografía computarizada en mucho menos de 2 litros), pero considerando los hallazgos de imágenes de una colección central dominante de coágulos de sangre en su saco menor y un deterioro clínico acelerado, se indicó una descompresión quirúrgica. En las 2 horas siguientes al diagnóstico de SCA, se realizó una descompresión quirúrgica. Un abordaje quirúrgico a través de su reciente incisión subcostal bilateral permitió el acceso directo a su hemoperitoneo, que se limitaba a la región perihepática recientemente diseccionada. El espacio peritoneal restante se eliminó por completo con adhesiones firmes y se definió como quirúrgicamente inaccesible. Se evacuaron un total de 1,2 litros de coágulos de sangre y ascitis bajo presión significativa. La mejora dramática de su presión ventilatoria fue inmediata (la presión de las vías respiratorias disminuyó de 37 cmH2O a 20 cmH2O; los volúmenes de ventilación aumentaron de 120 ml a 450 ml). El sitio quirúrgico se irrigó con solución salina, la fascia se dejó abierta y se colocó un dispositivo de presión negativa para el cierre abdominal temporal. Después de la operación, se lo devolvió a nuestra Unidad de Cuidados Intensivos y la extubación fue posible en las 24 horas siguientes, en presencia de una hemodinámica normal y una función renal en mejora (producción de orina >1 ml/kg/minuto; creatinina 2.86 mg/dl). La fascia se cerró formalmente en las 48 horas siguientes sin complicaciones. La terapia de reemplazo renal no fue necesaria y se lo dio de alta en la semana siguiente (Fig.