Una mujer de 23 años, a quien se le había diagnosticado previamente síndrome de ovario poliquístico (PCOS) y macroprolactinoma hipofisario, presentó somnolencia, confusión y sudoración profusa en el transcurso de un día. Los padres revelaron que en las dos semanas anteriores, ella había tenido un comportamiento alucinatorio, tanto auditivo como visual. No tenía fiebre, convulsiones ni síntomas que sugirieran meningismo. Había aumentado su apetito recientemente y había ganado mucho peso. Los padres no recordaban ninguna mejora de los síntomas después de las comidas. No fumaba ni consumía alcohol y no tomaba ninguna sustancia psicoactiva. No había viajado recientemente. A la edad de 16 años, una ginecóloga la evaluó por hirsutismo y oligomenorrea y le detectó múltiples quistes ováricos bilaterales en una ecografía. Le diagnosticaron síndrome de ovario poliquístico y le recomendaron modificar su estilo de vida, lo que incluía perder peso. Los niveles de prolactina, hormona estimulante del tiroides (TSH) y testosterona totales estaban dentro de los valores normales en ese momento. Cuatro años después, un endocrinólogo la volvió a evaluar por oligomenorrea y hirsutismo persistentes. Le diagnosticaron un microprolactinoma hipofisario (7 mm × 5 mm) con un nivel de prolactina en suero de 347 ng/mL (4,04-15,2 ng/mL), mientras que el resto de sus hormonas hipofisarias, testosterona total y deshidroepiandrosterona (DHEA) estaban dentro de los valores normales. Se detectaron ovarios poliquísticos bilaterales durante la repetición de la ecografía de abdomen y pelvis. El radiólogo detectó un cálculo renal izquierdo asintomático y no obstructivo durante esta exploración, pero no se evaluó más. Se le inició tratamiento con cabergolina 0,5 mg semanales, pero se perdió su seguimiento posterior. No había antecedentes familiares de trastornos endocrinos familiares establecidos, pero su abuela paterna y su tía tenían antecedentes de cálculos renales recurrentes. Era la primera descendencia de un matrimonio no consanguíneo. El examen clínico reveló a una mujer obesa con un índice de masa corporal (IMC) de 32 kg/m2. Presentaba signos de hiperandrogenismo, es decir, hirsutismo y acné vulgar. Había múltiples pápulas de color piel, con forma de cúpula y superficie lisa de 3-5 mm que afectaban al tórax anterior y a la pared abdominal, lo que sugería la presencia de colagenomas, que se confirmó posteriormente también de forma histológica. Su puntuación en la escala de Glasgow para el coma (GCS) era de 9/15. La paciente sudaba profusamente. La frecuencia del pulso era de 110 latidos por minuto. La presión arterial era de 120/80 mmHg. El examen neurológico reveló pupilas de reacción lenta. El examen del fondo de ojo fue normal. Los reflejos tendinosos eran exagerados con reflejos plantares ascendentes. El examen abdominal reveló una hepatomegalia firme, moderada, no dolorosa y de superficie lisa. El resto del examen clínico fue normal. Su nivel de glucosa en plasma aleatorio fue de 23.3 mg/dL al ingreso. Fue tratada con bolos intravenosos de dextrosa al 20% seguido de infusión continua. Pero la paciente continuó desarrollando episodios hipoglucémicos severos y recurrentes. Debido al prolongado nivel reducido de conciencia durante los episodios de hipoglucemia, se llevó a cabo una intubación electiva para proteger la vía respiratoria y para evitar la aspiración. La evaluación inicial de laboratorio, que incluyó un hemograma completo y marcadores inflamatorios, se encontraba dentro de los parámetros normales. La tomografía computarizada (TC) sin contraste del cerebro era normal. El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) fue normal, excepto por los niveles muy bajos de azúcar. El nivel de insulina en suero fue de 300 mU/L (nivel en ayunas < 25 mU/L) con un nivel de péptido c de 15.63 ng/mL (nivel en ayunas 0.78–1.89 ng/mL) que se extrajo durante un episodio de hipoglucemia severa confirmada. La evaluación toxicológica no reveló la presencia de agentes hipoglucémicos orales. El nivel de gastrina en suero en ayunas fue de 70 pg/mL. La prolactina fue de 11,716 mU/L (300 – 500 mU/L). El nivel de calcio en suero (corregido para un nivel de albúmina de 3.2 g/dL) fue de 16.1 mg/dL(8.6–10.3 mg/dL) y el nivel de fosfato en suero fue de 1.3 mg/dL(3–4.5 mg/dL). El nivel de hormona paratiroidea intacta (PTH) fue de 329.7 pg/mL (18.4–80 pg/mL). La excreción urinaria de calcio de 24 horas fue de 828.82 mg/dL (100 -300 mg/24 h). Los hallazgos sugieren una hipoglucemia hiperinsulinémica endógena e hiperparatiroidismo primario. La hormona estimulante de la tiroides (TSH), la tiroxina (fT4), el cortisol, la hormona del crecimiento y la hormona estimulante del folículo (FSH), la hormona luteinizante (LH), la testosterona total y los niveles de DHEA estaban dentro de los respectivos rangos normales. Nuestra paciente tenía hipoglucemia recurrente, hiperinsulinémica endógena e hiperparatiroidismo primario con múltiples colagenomas cutáneos en el contexto de un microadenoma hipofisario e historia familiar de nefrolitiasis recurrente. Un diagnóstico clínico unificador del síndrome de MEN 1 parecía ser la explicación probable para la presentación actual. La paciente fue extubada después de una prolongada recuperación del nivel de conciencia con pocas secuelas neurológicas residuales. Pero continuó teniendo frecuentes episodios de hipoglucemia severa, incluso mientras recibía infusiones intravenosas continuas de dextrosa al 20% de 100 ml/h, diazóxido 100 mg cada 8 horas, octreótido 100 µg cada 6 horas, hormona de crecimiento 2 mg diarios y comidas frecuentes con alto índice glucémico. Se requirió infusión continua de dextrosa al 20% con bolos de dextrosa al 50% intermitentes y monitoreo capilar de glucosa en sangre cada hora para mantener la normoglucemia. Se discontinuó el diazóxido y la hormona de crecimiento después de un mes debido a la pobre respuesta. Se continuó con la octreótido considerando su acción inhibitoria sobre la secreción de insulina pancreática. Ninguno de estos tratamientos farmacológicos pudo mejorar completamente los episodios de hipoglucemia. La hipercalcemia se manejó con expansión de volumen, una sola dosis de ácido zoledrónico 4 mg y cinacalcet 30 mg diarios. Su estadía en el hospital se complicó aún más con numerosos episodios de neumonía asociada al ventilador, accesos vasculares infectados e infecciones recurrentes del tracto urinario. Los cultivos repetidos aislaron organismos bacterianos y fúngicos que requerían cursos prolongados de antibióticos sistémicos y terapia antifúngica. Se realizó una amplia imagen radiológica para localizar los tumores. La tomografía computarizada por contraste (CECT) del abdomen y la pelvis reveló tres lesiones focales en los segmentos hepáticos II, IV y VII con realce en la fase arterial y aclaramiento en la fase venosa, lo que sugiere lesiones hipervasculares. La imagen pancreática fue normal. No hubo evidencia de cálculos renales o masas suprarrenales. Una tomografía por resonancia magnética (MRI) de seguimiento del abdomen informó que las lesiones hepáticas focales son más a favor de la naturaleza benigna, es decir, dos lesiones focales en los segmentos II y IV son probablemente hemangiomas, mientras que la lesión en el segmento VII es sugestiva de hiperplasia nodular focal. Se observó que el páncreas es atrófico sin presencia de lesiones masivas o dilatación del conducto. Debido a la incertidumbre diagnóstica, se realizó una tomografía por emisión de positrones de fluorodesoxiglucosa de cuerpo entero (FDG PET/CT) con restricción de difusión en el globo pálido bilateral, la corteza parieto-occipital izquierda y las cortezas del lóbulo temporal bilateral, lo que favoreció la encefalopatía hipoglucémica. Esta pudo localizar el insulinoma en el cuerpo distal del páncreas. Después de la localización exitosa del insulinoma, se discutió la viabilidad de la resección quirúrgica en la reunión del equipo multidisciplinario (MDT). El MDT concluyó que el paciente tenía un alto riesgo de mortalidad relacionada con la cirugía debido a la sepsis en curso y la hipoglucemia resistente. La quimioembolización percutánea pareció ser una opción de tratamiento favorable en ese momento. La quimioembolización se realizó después de la identificación exitosa del suministro vascular al insulinoma con angiografía intraprocedural. Al día siguiente, el paciente desarrolló una pancreatitis aguda grave complicada con síndrome de dificultad respiratoria aguda y requirió cuidados intensivos. La quimioembolización pareció ser un fracaso ya que el paciente continuó teniendo episodios de hipoglucemia. El MDT decidió que el paciente requería una cirugía abierta para resecar el insulinoma pancreático distal. Después de una optimización y planificación preoperativa extensiva, se realizó una pancreatectomía distal abierta con esplenectomía. La evaluación histológica reveló un tumor de células de islotes pancreáticos bien diferenciado. Después de la cirugía, la hipoglucemia mejoró dramáticamente con la normalización de la glucosa en sangre, la insulina sérica y los niveles de péptido c. Tres semanas después de la primera cirugía, el paciente se sometió a una exploración estándar de cuatro glándulas de las glándulas paratiroides que reveló dos glándulas paratiroides grandes en el lado izquierdo. Se realizó una paratiroidectomía de cuatro glándulas seguida de implantación. Más tarde, se confirmó histológicamente que eran adenomas paratiroides. Tras una recuperación clínica y bioquímica satisfactoria, la paciente fue dada de alta tras 6 meses desde su ingreso. Antes de la alta, se sometió a una evaluación cognitiva formal que mostró déficits leves en los dominios del funcionamiento ejecutivo, el lenguaje, la memoria y la velocidad de procesamiento. Se acordó un seguimiento con los servicios psiquiátricos y la terapia ocupacional. Los niveles de insulina en suero, péptido c, PTH intacta y calcio se encontraron dentro del rango normal. Dos meses después del alta, la paciente presentó un breve episodio de convulsión tónico-clónica focal derecha con conciencia preservada. La glucosa en sangre, la insulina en suero, el péptido c, la PTH intacta y los niveles de calcio se encontraron dentro del rango normal. Se repitió el examen de resonancia magnética del cerebro que reveló un área de gliosis en el lóbulo temporal del lado izquierdo. El área de gliosis correspondía al examen de resonancia magnética del cerebro que se había realizado durante el ingreso previo, que demostró las características típicas de la encefalopatía hipoglucémica. Fue evaluada por un neurólogo y se le diagnosticó un ataque sintomático remoto. Se le inició un tratamiento antiepiléptico para prevenir convulsiones recurrentes y lesiones cerebrales progresivas. Actualmente se la está controlando regularmente y continúa con Cabergoline para la secreción de prolactina microadenoma pituitario. También se realizó un examen bioquímico de los miembros de la familia de primer grado que resultó negativo, pero no pudimos examinar a los dos familiares que tenían antecedentes de nefrolitiasis recurrente. Desafortunadamente, las instalaciones para llevar a cabo el análisis genético no están disponibles a nivel local. El equipo endocrino está actualmente en conversaciones con un centro de investigación en el Reino Unido para organizar los estudios genéticos para la paciente y los miembros de la familia.