Una mujer de 67 años con linfadenopatía cervical izquierda fue derivada a nuestro hospital para una evaluación posterior tras un diagnóstico de carcinoma de células en anillo de sello después de una biopsia con aguja en un médico local. La paciente tenía un estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group de 0. Sus niveles de antígeno carbohidrato (CA) 19-9 y antígeno carcinoembrionario (CEA) eran de 16,8 U/ml y 2,5 ng/ml, respectivamente. La ecografía reveló tres casos de agrandamiento de los ganglios linfáticos en el área cervical izquierda. La tomografía computarizada (TC) mostró linfadenopatía cervical izquierda y agrandamiento ovárico bilateral, pero sin signos específicos de cáncer gástrico o metástasis de ganglios linfáticos que rodearan el estómago. La esofagogastroduodenoscopia (EGD) reveló solo una ligera atrofia del estómago y no hubo hallazgos que indicaran cáncer gástrico. La colonoscopia tampoco fue digna de mención. Para hacer un diagnóstico definitivo, realizamos una linfadenectomía de la región cervical izquierda y el análisis patológico reveló la presencia de células en anillo de sello y un adenocarcinoma pobremente diferenciado, que sugerían metástasis originadas en cáncer gástrico. Sin embargo, la tomografía computarizada por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG) no mostró una captación anormal, y aunque no pudimos detectar una lesión primaria en ese momento, recomendamos una quimioterapia pertinente para el cáncer gástrico. La paciente recibió monoterapia con S-1 oral (100 mg/cuerpo/día) durante las primeras 4 semanas de un ciclo de 6 semanas, y después de tres ciclos de quimioterapia, la TC mostró una reducción de las metástasis ováricas sin la aparición de nuevas lesiones; sin embargo, la EGD continuó sin revelar signos de cáncer gástrico. Aunque el tratamiento con S-1 fue efectivo, la paciente se quejó de fatiga general, que estuvo acompañada por una elevación de las enzimas hepáticas, y se le diagnosticó que era alérgica a S-1. Su régimen de quimioterapia se cambió a nab-paclitaxel (nab-PTX), que consistió en un ciclo de 4 semanas de nab-PTX intravenoso (100 mg/cuerpo) los días 1, 8 y 15. Mientras continuaba este régimen durante 18 meses, las metástasis ováricas bilaterales permanecieron estables. Como no había evidencia de otras lesiones, incluso en el estómago, realizamos una oforectomía bilateral. No hubo cambios notables en la serosa gástrica y los tejidos circundantes del estómago y el examen microscópico de la muestra confirmó un diagnóstico de adenocarcinoma metastásico que consistió en un carcinoma de células anulares y un adenocarcinoma pobremente diferenciado. Estos hallazgos nuevamente sugirieron la presencia de una lesión gástrica primaria. Se realizó un seguimiento cuidadoso de la paciente con quimioterapia continua (nab-PTX). Tres meses después de la oforectomía, se detectó una mucosa de superficie rugosa limitada con un leve enrojecimiento cerca del anillo pilórico que se tiñó de forma positiva con índigo carmín durante el examen endoscópico sin ninguna anormalidad en otras áreas del antro y el cuerpo gástrico. Las muestras de biopsia revelaron un adenocarcinoma pobremente diferenciado con células del anillo sigmático, y esto se consideró como evidencia de cáncer gástrico. No obstante, la TC no mostró cambios específicos en el estómago o en los ganglios linfáticos cercanos y la TEP-TC tampoco mostró una captación anormal en todo el cuerpo. Se discutió la posibilidad de una resección R0 y se decidió realizar una cirugía de conversión. Se discutió el método de la cirugía y se decidió proceder con una gastrectomía distal considerando la nutrición posoperatoria y la ausencia de signos obvios que indicaran la extensión del cáncer en el área superior. Por lo tanto, solo se pudo establecer un diagnóstico definitivo cerca de 2 años después del diagnóstico inicial de CUP y la paciente se sometió a una gastrectomía distal con linfadenectomía D2. Detectar el área cancerosa en base a hallazgos macroscópicos fue un desafío y no encontramos agrandamiento de ganglios linfáticos o metástasis peritoneales intraoperativamente. La evaluación patológica se calificó como tipo 5 con invasión T3 que consistió en un adenocarcinoma pobremente diferenciado con células de anillo de sello. La respuesta histológica del tumor primario y linfático fue grado 1a. Aunque el tejido canceroso se extendió sobre un área amplia con múltiples metástasis de ganglios linfáticos (27/32) (N3b), inesperadamente, tanto los márgenes proximales y distales como el lavado peritoneal fueron negativos para citología, de acuerdo con la Clasificación Japonesa de Carcinoma Gástrico []. Su curso postoperatorio fue sin incidentes, y la paciente fue dada de alta el día 12 postoperatorio. Actualmente, la paciente está viva sin signos de recurrencia de la enfermedad a los 3 meses postoperatorios.