En junio de 2015, se diagnosticó a una mujer búlgara de 50 años, que nunca había fumado, sin comorbilidades y sin antecedentes familiares de cáncer, un adenocarcinoma de pulmón en estadio IV metastásico al peritoneo, retroperitoneo, glándulas suprarrenales, ganglios linfáticos ilíacos e inguinales, según reveló el examen físico y la tomografía computarizada (TC). Las biopsias de tejidos del tumor primario y las adenopatías inguinales derechas revelaron un adenocarcinoma, con tinción positiva para citoqueratina 7 (CK7), antígeno de membrana epitelial (EMA), factor de transcripción de la tiroides 1 (TTF-1) por inmunohistoquímica (IHC) y negativa para citoqueratina 20 (CK20). La reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) (sistema COBAS 4800) no mostró mutaciones del gen V600E del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) ni del homólogo B del oncogen murino sarcoma viral viral v-RAF (BRAF), ni amplificaciones del gen MET (receptor del factor de crecimiento de hepatocitos) (MET) por fluorescencia in situ. En julio de 2015, se inició la quimioterapia con cisplatino más pemetrexed, lo que produjo insuficiencia suprarrenal secundaria a metástasis suprarrenales bilaterales, que requirió suplementos glucocorticoides y mineralocorticoides. Cuatro ciclos después, se obtuvo una respuesta parcial (RP) según los criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos (RECIST) versión 1.1. Después del tratamiento de mantenimiento con pemetrexed durante 12 ciclos, en julio de 2016 se documentó enfermedad progresiva radiológica (EP) en el retroperitoneo y las glándulas suprarrenales. En agosto de 2016 y septiembre de 2016, se administraron tres ciclos de docetaxel con metástasis crecientes solo en la glándula suprarrenal izquierda. Con la aparición de los resultados ChekMate057 [], se propuso la inmunoterapia. La IHC de PD-L-1 (anticuerpo DAKO 22C3) en las adenopatías de la ingle derecha resultó positiva en un 30 %, y la muestra tumoral se agotó. Para asegurarse de que el paciente no presentaba ninguna alteración genómica accionable, se realizó un análisis exhaustivo de la biopsia líquida Guardant360. Se registraron 97 variantes genómicas con 19 alteraciones accionables (seis en el gen ARID1A, fusiones RET, mutación EGFR R776H, mutaciones BRCA1/2 y CDKN2A) (Tabla). La positividad de PD-L1, con la inferencia de un fenotipo hipermutador, se consideró para apoyar la elección de inmunoterapia con el acuerdo del paciente. Se administró nivolumab 3 mg/kg intravenosamente cada 2 semanas durante 38 ciclos. Después de siete ciclos, se logró un PR por RECIST en los ensayos de inmunoterapia contra el cáncer (iRECIST) (iPR). La inmunoterapia se mantuvo durante 19 meses, desde diciembre de 2016 hasta septiembre de 2018, con un PR iRECIST confirmado (iCPD) por biopsia sólida de una nueva metástasis en el músculo deltoides derecho, que realizó un panel integral OncoDEEP™ con 76 genes y un inmunograma tumoral personalizado. En la metástasis en el músculo deltoides derecho, la plataforma reveló una positividad de PD-L1 superior al 50 % con expresión de células T CD8+ mediante IHC, y mostró MSI con una mutación del gen del homólogo 1 de mutL (MLH1) c.298C>T (p.R100*) perjudicial (variante de frecuencia alélica [VAF] 30 %) (Tabla). En diciembre de 2018, se logró una RC con la reintroducción de cisplatino y pemetrexed desde octubre de 2018, pero la enfermedad progresó poco tiempo después. La reintroducción de inmunoterapia y vinorelbina tampoco tuvieron éxito.