Un hombre de 35 años se presentó en el departamento de urgencias con dificultad respiratoria intermitente y dolor en el cuadrante superior derecho, asociados a una hinchazón significativa después de las comidas. Informó haber visitado el departamento de urgencias en varias ocasiones por los mismos síntomas. Otras condiciones médicas significativas del paciente incluían asma, obesidad y artritis reumatoide seropositiva, tratada con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y esteroides sistémicos. El paciente relató que había sufrido un accidente de tráfico varios años atrás. Era el pasajero del asiento delantero de un vehículo que fue golpeado de costado por otro que venía en dirección contraria. El paciente informó que una tomografía computarizada (TC) realizada en ese momento solo reveló varias costillas rotas, pero no recordaba que se mencionara una lesión en el diafragma. La radiografía de tórax mostró una elevación significativa del hemidiafragma derecho y un leve desplazamiento resultante del mediastino hacia la izquierda bajo visión en el cuadrante superior derecho, y se insufló el abdomen a 15 mm Hg. Se colocaron tres puertos adicionales de 5 mm en el cuadrante superior derecho. En la laparoscopia, se observó un defecto de hernia grande en el hemidiafragma derecho. El hígado estaba fuera de su posición anatómica y no se pudo visualizar a través del defecto. Después de la eliminación de las adherencias alrededor del perímetro de la hernia, se aplicó tracción al omento para reducirlo al interior de la cavidad abdominal. La reducción del omento también llevó a la reducción del colon y el estómago al interior de la cavidad abdominal sin esfuerzo adicional, y se pudo visualizar el hígado en la cavidad torácica derecha a través del defecto diafragmático, junto con un pulmón derecho atrófico. En este punto, se hizo una incisión subcostal que conectaba los dos primeros puertos, y se colocó un puerto manual. El defecto diafragmático se extendió lateralmente (con cuidado para evitar dañar la rama posterolateral del nervio frénico) para ayudar en la posterior adhesiolisis. Se palpó el hígado y se aplicó tracción suave para que se pudieran retirar las adherencias. Se colocó un único puerto toracoscópico para permitir una mejor visualización durante esta fase del procedimiento. Una vez que el hígado estuvo libre de adherencias intratorácicas, se tiró suavemente hacia abajo y se redujo a su posición anatómica, y se extirpó el resto del saco herniario. La reparación del defecto diafragmático comenzó desde el lateral hacia el medial a través de un abordaje abdominal utilizando suturas de poliéster interrumpidas Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ), pero una vez que el diafragma ya no se pudo aproximar bien, se requirió un abordaje combinado toraco-abdominal. Se hizo una incisión lateral de 7 cm extendiendo el sitio del puerto toracoscópico hacia el octavo espacio intercostal, y se extirpó un segmento de la octava costilla. Se palpó el hígado y se retiró a través del puerto manual abdominal para permitir una mejor exposición del diafragma, mientras que la aproximación restante de la ruptura diafragmática se completó a través del abordaje torácico. La reparación se reforzó con una malla sintética de 10 × 15 cm Covidien ProGrip (Medtronic, Minneapolis, MN) que se aplicó y se fijó laparoscópicamente desde el lado abdominal. El tiempo operatorio fue de 220 min y la pérdida total de sangre estimada fue de 100 ml. El paciente tuvo un curso postoperatorio sin incidentes. La radiografía de tórax postoperatoria mostró una buena reparación anatómica. Fue dado de alta el octavo día postoperatorio con una dieta regular. Seis meses después del procedimiento, el paciente está bien y no muestra evidencia de recurrencia.