Un hombre de 69 años con un cálculo renal asintomático en el uréter derecho se presentó en el hospital con una queja principal de fiebre que había comenzado una semana antes. No tomaba medicamentos orales, tenía un historial de tabaquismo de 100 cajetillas al año y consumía 350 ml/día de cerveza. No tenía alergias ni antecedentes familiares significativos. Había trabajado durante muchos años en el negocio de la intermediación de atún, pero se había jubilado unos meses antes y ahora estaba desempleado. Seis días antes de su visita, el paciente desarrolló enrojecimiento y dolor en la región torácica anterior izquierda y tuvo dificultad para levantar el brazo izquierdo. El día anterior a la visita, experimentó una hematuria grave y se le recetó sitafloxacina en una clínica cercana para una supuesta infección del tracto urinario. Al ingreso, el paciente estaba consciente, con una puntuación de Glasgow de coma de E4V5M6, temperatura de 38,1 °C, presión arterial de 140/80 mmHg, pulso de 99/min, frecuencia respiratoria de 28/min y saturación de oxígeno del 99 % (cánula nasal, 1 L/min). El examen físico reveló enrojecimiento, sensibilidad caliente, hinchazón fluctuante y abultamiento en la región torácica anterior izquierda. Los hallazgos de esta imagen fueron consistentes con EN. Se insertó un tubo de tórax de pequeño calibre en el mismo sitio, y se obtuvo un drenaje turbio y purulento. El líquido pleural reveló un pH de 6,9, proteínas totales de 3,9 g/dL, LDH de 3561 U/L, glucosa de 25 mg/dL, adenosina desaminasa de 87,1 U/L, y un recuento total de células de 24900/µL (neutrófilos, 98%; monocitos, 2,0%). El mismo día, se inició el tratamiento con 3 g de ampicilina/sulbactam cada 6 h; al segundo día, se agregó vancomicina (VAN) 1,25 g cada 12 h debido a que se observaron cocos Gram positivos en racimos en la tinción Gram de la sangre y el líquido pleural recolectado al ingreso. El frotis de bacilos ácido-resistentes, el cultivo y la reacción en cadena de la polimerasa del espécimen de líquido pleural fueron negativos. La concentración sérica mínima de VAN fue de 15-20 mg/L. Al tercer día, una radiografía de tórax reveló que la sombra infiltrante en el campo pulmonar superior izquierdo se redujo; no obstante, apareció una sombra infiltrante en el campo pulmonar inferior izquierdo, y se agregó un drenaje en el sitio. Al cuarto día, el cultivo final reveló MRSA en la sangre y el líquido pleural al momento del ingreso. Esto se confirmó utilizando la espectrometría de masas por tiempo de vuelo con desorción/ionización asistida por láser (Bruker Biotyper, Bruker Daltonik GmbH, Bremen, Alemania). La prueba de susceptibilidad se realizó utilizando el sistema automático MicroScan Walkaway Plus (Beckman Coulter, EE. UU.) (Tabla). Una muestra de sangre obtenida el día 6 también mostró persistencia de positividad; por lo tanto, se agregó 700 mg (9 mg/kg) de daptomicina cada 24 h. Las muestras de sangre obtenidas el día ocho arrojaron resultados negativos. Se realizó una ecocardiografía transtorácica dos veces, con un intervalo de una semana, sin hallazgos que sugirieran endocarditis infecciosa. El día 10, se redujo el drenaje del tubo de tórax y mejoraron las sombras en la radiografía de tórax; por lo tanto, se retiró el tubo de tórax. Después de esto, la fiebre se resolvió; no obstante, el día 17, el paciente tuvo fiebre con dolor de cuello, y la resonancia magnética de contraste reveló contraste en el cuerpo vertebral y el espacio perivertebral en C7-T1, lo que llevó al diagnóstico de osteomielitis vertebral. No se observó absceso epidural. El paciente mejoró clínicamente y fue dado de alta del hospital el día 28 debido a que la fiebre se resolvió gradualmente, el dolor cervical tendió a mejorar, y el antimicrobiano se cambió a linezolid oral 600 mg cada 12 h. Se observó alteración del gusto debido a linezolid; sin embargo, la radiografía de tórax reveló una disminución del derrame pleural, y el tratamiento se interrumpió el día 58. En retrospectiva, la velocidad de sedimentación de eritrocitos (ESR) en ese momento era de 80 mm/h. El día 67, el paciente volvió a presentar dolor de cuello y fiebre, y la tomografía computarizada con contraste reveló sombras de tejidos blandos intensificadas alrededor del cuerpo vertebral C7-T1. Se volvió a admitir al paciente con un diagnóstico de brote de osteomielitis vertebral. Por lo tanto, se reanudó el VAN. No hubo empeoramiento del derrame pleural en la radiografía de tórax. El paciente continuó con el VAN durante 14 días y luego se cambió a sulfamethoxazole-trimethoprim oral (SXT) 160 mg/800 mg cada 12 h. El día 125, debido a los niveles elevados de enzimas hepáticas, se administró daptomicina al paciente durante tres días. Los niveles de enzimas se normalizaron rápidamente y solo se elevaron una vez durante este período. Posteriormente, el tratamiento se cambió a minociclina oral 100 mg cada 12 h. Después de confirmar que la ESR se había normalizado, el tratamiento se interrumpió el día 215. No se ha producido una recaída desde entonces.