Un lanzador de béisbol universitario de 19 años de edad se presentó en una clínica de fisioterapia ambulatoria por un dolor en el antebrazo izquierdo que había comenzado seis semanas antes de la evaluación. Dio su consentimiento para el tratamiento y para que se publicaran sus datos, y la junta de revisión institucional correspondiente consideró que este informe de caso estaba exento de revisión. Mientras lanzaba al máximo una bola curva durante las pruebas, el paciente escuchó un «estallido» en el codo. No pudo continuar lanzando y se retiró del juego por el dolor, la aprensión y la falta de control. Al día siguiente de la lesión, notó moretones desde la fosa antecubital hasta el antebrazo distal medial anterior, que duraron tres días adicionales. Después de la lesión, pudo lanzar durante los calentamientos, lanzar 90 pies y balancear un bate de béisbol repetidamente con un dolor mínimo, pero no pudo lanzar desde el montículo. Cuatro semanas después de la lesión, intentó lanzar nuevamente desde el montículo y escuchó un estallido doloroso similar mientras lanzaba. Entonces decidió buscar fisioterapia (PT) por acceso directo. En la evaluación inicial, la principal queja del paciente fue el dolor localizado mientras lanzaba. El paciente describió el dolor como «agudo» inicialmente en la fosa antecubital y en el codo anterior/medial, pero describió el dolor durante la evaluación como «apretado» en las mismas ubicaciones. Señaló su sensación de «estallido» en la ubicación del DBBT. Los síntomas generalmente mejoraron con el tiempo, y el dolor se describió como mínimo en las pasadas 24 horas. Negó cualquier entumecimiento, hormigueo, cambios en la fuerza de agarre, inestabilidad o atrofia de la mano. Negó cualquier dolor proximal al codo o al hombro o dolor en la columna cervical. Los factores agravantes incluyeron el lanzamiento, especialmente mientras lanzaba bolas curvas, el componente de flexión rápida del codo de los levantamientos olímpicos de potencia y el transporte/levantamiento de objetos pesados durante las actividades de la vida diaria. Los factores atenuantes incluyeron el descanso y la evitación de actividades dolorosas. El paciente negó haber buscado tratamiento o consulta médica antes de la evaluación. No tenía un historial médico notable ni lesiones anteriores en la extremidad superior. No tomaba medicamentos y no tenía antecedentes de tabaquismo. No se realizó ninguna imagen previa para esta lesión. El objetivo de la PT del paciente era detectar cualquier patología grave en el codo, identificar el problema y volver a lanzar para el equipo de béisbol del club. En función de la información subjetiva, la ubicación de los síntomas y los formularios de admisión, la principal hipótesis del médico fue la tendinopatía DBBT. El paciente informó un mecanismo de lesión consistente con una carga sustancial en el bíceps braquial (actividad excéntrica durante la extensión rápida del codo y estrés elevado al lanzar bolas curvas, que requieren más supinación del antebrazo). Los factores agravantes también fueron consistentes con la patología DBBT debido a la naturaleza de la flexión del codo concentrada y excéntrica. Sin embargo, la extensión de la lesión DBBT no estaba clara en función de los datos subjetivos. Se realizó un examen físico completo y los hallazgos más relevantes se presentaron en. Tras la observación visual, no se observaron signos de equimosis, edema, atrofia de la mano/antebrazo o deformidad de Popeye. La postura sentada incluía hombro redondeado y aumento de la cifosis torácica. Antes de realizar pruebas locales en el codo, se evaluaron los segmentos proximales para determinar la posibilidad de derivación de síntomas o radiación. Un examen neurológico que incluía reflejos tendinosos profundos, miotomas y dermatomas de la extremidad superior fue normal y simétrico bilateralmente. La exploración cervical, del hombro y de la escápula, incluido el rango de movimiento activo y pasivo (A/PROM), fue normal y sin dolor. La exploración del segmento proximal no recreó los síntomas primarios del codo. La extensión y flexión del codo A/PROM fue normal. El dolor se provocó con la extensión pasiva del codo cuando se combinó con la extensión del hombro y la pronación de la muñeca (que ejerce la máxima tensión en el bíceps braquial). La muñeca A/PROM fue normal en todas las direcciones. La sensibilidad estuvo presente aproximadamente 2 cm proximal al punto de unión distal en el radio. No hubo defecto palpable en la continuidad del DBBT. Se observó una mayor tensión en la restricción del tejido blando del antebrazo proximal anterior/medial con una incomodidad mínima. No hubo dolor en la articulación del codo, quejas de “estallido” o síntomas de patología del nervio cubital que se recrearon en el examen. Se realizó una prueba muscular manual (MMT) en los tejidos relevantes del codo y el antebrazo. La flexión del codo izquierdo era débil y recreó el típico dolor antecubital cuando se realiza con el brazo doblado hacia un lado y con extensión del codo y flexión del hombro a 90°. La fuerza de extensión del codo era 5/5 y sin dolor. La fuerza de supinación del antebrazo izquierdo era débil y recreó el típico dolor en la fosa antecubital a 90° de flexión del codo y en extensión total del codo. El codo y el antebrazo derechos eran fuertes y sin dolor. La MMT de la muñeca y la mano no provocó dolor ni debilidad. Finalmente, se realizaron varias pruebas de diferenciación de tejidos en un intento de identificar el tejido o tejidos patológicos primarios. Las pruebas de Speed y de Yergason recrearon el típico dolor de DBBT. La prueba de gancho del bíceps y la prueba de compresión fueron negativas, lo que hace que la rotura sea menos probable. Las pruebas de tensión de valgo del codo en múltiples ángulos fueron normales. La carga del bíceps II, la botella llena, la prueba de flexión del codo y las pruebas de Wartenberg y Tinel no recrearon los síntomas típicos. Los resultados utilizados en este estudio fueron una combinación de medidas subjetivas y objetivas. El dolor se evaluó utilizando la escala numérica de calificación del dolor (NPRS). Se utilizó el enfoque en los resultados terapéuticos (FOT) para evaluar el impacto de los síntomas autoinformados. El FOT permite determinar el cambio clínicamente importante, aunque la psicometría es específica para el paciente. Las medidas de resultados del FOT y las escalas de calificación global del cambio (GROC) han demostrado una buena validez, sensibilidad y capacidad de respuesta [,,,,,]. Los resultados adicionales fueron la palpación, la fuerza y las pruebas de provocación. Se realizó una reevaluación informal en cada visita de seguimiento al comienzo de cada sesión. Después de que se descartaran diagnósticos menos probables, se confirmó que la patología DBBT era la causa más probable de los síntomas y el deterioro funcional. Esto se reforzó con un grupo de diagnósticos que incluían la ubicación de los síntomas, el mecanismo de lesión informado, las pruebas de provocación específicas de tejidos positivas y las actividades agravantes que involucraban la flexión y supinación del codo. El paciente no tenía una ruptura de DBBT, ya que la DBBT estaba intacta (prueba de Hook negativa, compresión del bíceps, deformidad de Popeye inversa). El paciente describió un «estallido» audible, equimosis tardía, dolor y pérdida de función después de un mecanismo excéntrico para la DBBT. Basándose en las quejas iniciales, era posible que se produjera un desgarro parcial, pero dada la falta de signos o síntomas similares en la evaluación, si inicialmente se produjo un desgarro, probablemente se estaba curando. Basándose en el continuum de tendinopatías inducidas por sobrecarga de Cook [,], el paciente inicialmente habría caído en la categoría de tener un «tendón reactivo» debido a la sobrecarga aguda. En el momento de la evaluación inicial (6 semanas después de la lesión), no demostró signos de inflamación y la gravedad de los síntomas se redujo, lo que sugiere que el tendón era menos reactivo que en el inicio. Durante la fase de tendinopatía «reactiva», las intervenciones suelen estar dirigidas a minimizar el dolor, lo que incluye descargar relativamente el tejido para evitar un agravamiento continuado [,]. En esta fase, debe evitarse una mayor tensión del tendón a través de una carga excéntrica y pliométrica o compresión a través de estiramientos de rango final. Sin embargo, el médico concluyó que, en el momento de la evaluación inicial, el paciente no presentaba una tendinopatía reactiva, sino un tendón que necesitaba mejorar su capacidad de carga para permitir niveles funcionales mejorados. Dado que el paciente necesita un control excéntrico sustancial del bíceps braquial durante los lanzamientos por encima de la cabeza y las pruebas contundentes que apoyan el ejercicio excéntrico en otras tendinopatías, el médico concluyó que la carga excéntrica debe integrarse en la medida de lo posible para optimizar la función. Cuando se crea un programa de rehabilitación óptimo, es esencial comprender las demandas específicas de la tarea del individuo. En la rehabilitación deportiva, imitar patrones de movimiento específicos del deporte a través del ejercicio puede dar al médico una mejor comprensión de la disposición del atleta para jugar y también puede dar al paciente más confianza para volver al deporte. El movimiento de lanzamiento por encima de la cabeza consiste en una secuencia de movimientos que comienzan en la extremidad inferior y el tronco y se transfieren a los segmentos más distales de la extremidad superior. Existen seis fases de lanzamiento: inicio, armado temprano/zancada, armado tardío, aceleración, desaceleración y finalización. El inicio es cuando se produce la transferencia de energía desde el suelo hacia las extremidades inferiores y el tronco. La fase de armado temprano/zancada comienza cuando la pierna delantera alcanza la altura máxima y la pelota se retira de la mano y continúa mientras la pelvis y la pierna delantera descienden por el montículo hacia el plato de home []. La fase de armado tardío ocurre entre el contacto de la pierna delantera y el punto de máxima rotación externa (RE) del hombro que lanza. Durante esta fase, se experimenta un par de fuerza de valgo máximo en el codo [ ] El bíceps braquial alcanza su actividad máxima al flexionar el codo, limitar la traslación humeral anterior y proporcionar una fuerza de compresión en la cabeza humeral [ ] En esta etapa se alcanzan cantidades extremas de RE glenohumeral. La fase de aceleración comienza entre el RE máximo y el lanzamiento de la pelota [ ] Las velocidades de rotación interna (RI) han sido registradas como de hasta 7000° a 9000° por segundo [,]. Durante la aceleración, el codo inicialmente se flexiona de 90° a 120°, y luego se extiende rápidamente hasta cerca de 25° justo antes del lanzamiento de la pelota [,]. El bíceps braquial proporciona un par de flexión del codo que alcanza un valor máximo de hasta 61 N-m justo antes del lanzamiento de la pelota [] La velocidad angular máxima de extensión del codo ocurre justo antes del lanzamiento de la pelota y puede alcanzar hasta 2251° por segundo [,]. La fase de desaceleración ocurre entre el lanzamiento de la pelota y el RE glenohumeral máximo y la extensión del codo. Esta fase es típicamente descrita como la fase más violenta [ ] Durante la desaceleración, hay una marcada actividad del bíceps braquial y del braquial que desacelera el codo que se extiende rápidamente y la pronación del antebrazo [,] El seguimiento continúa mientras el cuerpo continúa el movimiento hasta que el movimiento ha terminado. Muchos lanzadores, como el paciente en este caso, tienen una variedad de lanzamientos que usan. Nuestro paciente usó principalmente bolas rápidas, cambios de velocidad y bolas curvas para su selección de lanzamiento. La bola curva fue el lanzamiento con el que el paciente manifestó que tenía más dolor al lanzar. El movimiento y agarre del brazo de la bola curva es casi idéntico al de la bola rápida, pero en lugar de agarrar la parte superior de la bola, los dedos se colocan en el costado de la bola durante los lanzamientos curvos. Durante las curvas, el lanzador supina el antebrazo hasta que la bola se libera durante la aceleración tardía, lo que genera la rotación de la bola alrededor de un eje central. La supinación adicional podría aumentar teóricamente la carga del bíceps braquial, en comparación con la bola rápida. La velocidad angular máxima de extensión del codo y la velocidad angular IR del hombro son mayores con una bola curva que con un cambio de velocidad. Tras considerar la patología de DBBT y las exigencias específicas del deporte de lanzamiento de peso, el objetivo principal del programa de intervención fue un enfoque basado en la discapacidad, con énfasis en mejorar la capacidad de carga del tendón y minimizar la tensión excesiva al abordar las deficiencias del segmento adyacente. La evaluación de la función, el dolor y la fuerza del paciente se utilizó para guiar la intensidad de la progresión hacia su objetivo de lanzamiento. La progresión de la intervención se describe en detalle en. Las intervenciones se enfocaron inicialmente en restaurar el ROM sin dolor para el codo y el antebrazo, utilizando altas repeticiones y baja carga [,,] Se abordaron las restricciones de los tejidos blandos del antebrazo para permitir patrones de movimiento óptimos. Se realizó movilización de tejidos blandos asistida por instrumentos (IASTM) en áreas de restricción y se siguió con auto-estiramiento [,,] Se le indicó al paciente estirar el antebrazo anterior y el bíceps con extensión del codo/muñeca/dedo para tres series de treinta segundos cada una. También se le indicó al paciente realizar este estiramiento después de realizar un auto-masaje utilizando las manos del bíceps y el antebrazo anterior/medial durante treinta segundos cada uno. Se brindó educación para evitar actividades agravantes (es decir, levantamiento de pesas, power cleans, lanzamiento) hasta que se estableció el efecto del tratamiento. El entrenamiento excéntrico en la primera sesión (evaluación inicial) se realizó con baja intensidad. Se utilizaron múltiples posiciones del antebrazo para replicar la tensión en el bíceps durante el lanzamiento por encima de la cabeza y fortalecer los flexores del codo adicionales (braquial y braquiorradial) ( y). En un esfuerzo para evitar una tensión excesiva y controlar la tensión total del tendón, el entrenamiento excéntrico comenzó con posiciones de flexión del hombro y el codo de rango medio. Se prescribieron tres series de siete repeticiones, ya que esta dosis se encontró efectiva para un luchador de alto nivel con tendinopatía del bíceps distal []. Después de la segunda sesión, se le indicó al paciente que realizara los ejercicios todos los días en el gimnasio con agarre supinado, neutro y pronado utilizando una carga que era «pesada como se toleraba, sin sentir incomodidad pero sin incapacitarse», con buena forma y capaz de controlar el descenso excéntrico durante tres segundos. Numerosas variables, como la fatiga del manguito de los rotadores o la falta de control escapular, pueden contribuir a una mala mecánica del hombro y a una tensión excesiva en el brazo mientras se lanza. Se realizaron ejercicios ER/IR del hombro, comenzando por el lado y avanzando hasta posiciones de abducción del hombro a 90° y flexión del codo a 90°. La fuerza y resistencia escapular son esenciales para lanzar. Se realizó fortalecimiento escapular, pero muchos ejercicios comunes de fortalecimiento escapular usan flexión concéntrica del codo (es decir, filas). Los ejercicios comenzaron en posición prona para mejorar el control escapular mientras se evitaban movimientos de tracción en el codo. El paciente informó que realizaba entrenamiento excéntrico todos los días fuera de la clínica, excepto dos días de descanso. La activación concéntrica de los bíceps se enfatizó dos semanas después de la evaluación, con múltiples posiciones del antebrazo, como supinación, pronación y agarre neutro, una vez que el paciente no tenía dolor en la MMT para la flexión del codo y la supinación de la muñeca. El objetivo principal del entrenamiento concéntrico era mejorar la fuerza de los bíceps en posiciones de rango medio. La dosificación para el entrenamiento concéntrico fue de tres series de diez repeticiones, que han demostrado mejorar la fuerza y la resistencia muscular.[] La carga se eligió en función de la tasa de esfuerzo percibido, ya que se le indicó al paciente que seleccionara un peso que garantizara que las dos últimas repeticiones de diez fueran desafiantes, mientras mantenía una buena forma. La carga excéntrica se incrementó gradualmente, según se toleró, para desarrollar la capacidad del tendón. Los ejercicios específicos de lanzamiento también progresaron con mayor resistencia y repeticiones hacia posiciones específicas del deporte, como la inclinación del brazo. Se usaron bandas de resistencia para realizar la rotación externa e interna del hombro, debido a la capacidad del paciente para realizar fácilmente en su casa, así como las cualidades de fortalecimiento del rango final de la banda. Se integraron filas con poleas para permitir la flexión del codo concéntrico en patrones de movimiento más funcionales. Una vez que el paciente había resistido sin síntomas y se habían realizado pruebas de provocación, la progresión se centró en el entrenamiento pliométrico y en patrones de movimiento específicos del béisbol (y). Los ejercicios incorporaron una carga excéntrica rápida y específica para el deporte de la DBBT. También se incluyeron movimientos concéntricos rápidos en el rango final durante esta etapa. Después de completar los ejercicios pliométricos, el paciente realizó lanzamientos ligeros con una pelota de tenis a una distancia de treinta pies. Lamentablemente, el paciente regresaba a su casa para las vacaciones de invierno después de la quinta sesión y no pudo continuar con la fisioterapia formal. Se le dio un programa de regreso progresivo al lanzamiento que debía realizarse durante el mes de vacaciones antes de que el béisbol del club se reanudara. El programa de lanzamiento de largo alcance comenzó en terreno plano, aumentando la distancia y el número de lanzamientos. Después de completar un programa de lanzamiento de largo alcance, el programa progresó a lanzamiento simulado en terreno plano y luego en el montículo. El lanzamiento de bola curva se inició en las fases posteriores del programa. Se recomendó que pudiera completar una fase sin compensación o dolor antes de pasar a la siguiente fase. Se le dio instrucciones al paciente para que se pusiera en contacto con el terapeuta tratante si surgían preguntas. El paciente fue visto en PT cinco veces, incluida la evaluación inicial, en el transcurso de cuatro semanas. Las medidas de reevaluación subjetiva y objetiva se completaron al comienzo y al final de cada sesión, con los resultados presentados en. Se usó FOTO en la evaluación inicial y en el alta. La puntuación de la medida primaria de FS de FS del paciente mejoró de 83 a 98 puntos y demostró 15 puntos de cambio. Dado el riesgo ajustado del paciente y la puntuación real de FS, FOTO predijo que el paciente aumentaría su función al menos 8 puntos (a 91), lo que sugiere que su diferencia mínima clínicamente importante (MCID) se había satisfecho. NPRS y GROC mejoraron más que sus respectivas MCIDs. MMT fue normal y sin dolor, y ya no tenía sensibilidad o dolor con pruebas de provocación. Se contactó al paciente por correo electrónico seis semanas después del alta. Informó que no tenía ningún dolor residual o pérdida de función relacionada con su codo. Volvió a lanzar sin dolor y estaba satisfecho con su mejora.