Un hombre de 78 años fue admitido en la Hematología del Hospital Universitario Sant’Andrea-Sapienza, debido al empeoramiento de la fatiga y el dolor abdominal. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente y el estudio fue aprobado por nuestro comité de revisión institucional. El recuento sanguíneo periférico mostró hiperleucocitosis (WBC 118 × 109/L), anemia (hemoglobina 8.6 g/dl) y trombocitopenia leve (98 × 109/L), sin esplenomegalia asociada. El frotis sanguíneo periférico mostró hipercelularidad con 90% de blastocitos. El examen morfológico de la aspiración de médula ósea (BM) mostró un 90% de células blásticas agranulares de tamaño medio y grande y el análisis inmunofenotípico realizado en un citómetro de flujo FACScalibur utilizando un protocolo estándar reveló que las células blásticas eran CD34+, CD117+, CD33+, CD13+, HLA-DR+, CD2+ MPO+/-, CD7+/-. Se estableció un diagnóstico de LMA (M2) y el paciente inició una citorreducción con hidroxiurea, obteniendo después de siete días de tratamiento un recuento de glóbulos blancos de 39 × 109/L. Se realizó un cariotipo convencional en el aspirado de BM después de un cultivo a corto plazo y se analizó después de la banda G. La descripción del cariotipo se hizo de acuerdo con el Sistema Internacional de Nomenclatura Citogenética Humana. El análisis citogenético en metafases con banda G reveló un cariotipo 46,XY,t(9;22)(q34;q11). Después, se llevaron a cabo experimentos de FISH en interfase utilizando sondas BCR-ABL1 (Vysis) y demostraron la presencia del gen de fusión BCR-ABL1. Tras la resolución de una infección pulmonar por aspergillus tratada con voriconazol, mientras se estaban realizando los análisis citogenéticos y moleculares, el paciente inició un tratamiento con 5-aza-2'-desoxicitidina (también llamada decitabina, 20 mg/m2 durante 5 días) durante un total de dos ciclos. Posteriormente, la RT-PCR anidada reveló la presencia simultánea de las isoformas comunes p190 e1a2 y las raras e6a2. Los productos de PCR, correspondientes a la amplificación de BCR-ABL1 p190, se purificaron a partir de gel de agarosa (QIAquick PCR Purification Kit - Qiagen) y se secuenciaron directamente en un secuenciador ABI/Prism 3130 (Thermo Fisher Scientific) utilizando el cebador directo Q-BCR_ex6_F (GATCCAACGACCAAGAACTCTCT), el cebador inverso ENR561 y la sonda ENP541, que se describió en otra parte []. Los valores de e6a2 p190 se normalizaron al número de transcripciones ABL1 y se expresaron como el número de copias de p190 e6a2 cada 104 copias de ABL1. Para evaluar la respuesta molecular tras el tratamiento, se diseñó un ensayo de RT-PCR cuantitativa en tiempo real (RQ-PCR) para p190 e6a2, mediante el cual observamos una cinética significativamente diferente a través de las transcripciones e1a2 y e6a2 con una persistencia constante de e6a2 []. Después del primero, la aspiración de BM mostró un 70 % de células blásticas y dos transcripciones e1a2 y e6a2 fueron respectivamente 3.09 y 5805.47/104 ABL1, mientras que después del segundo ciclo las células blásticas fueron un 20 % y e1a2 y e6a2 5.71 y 5747.52. Debido a la pancitopenia persistente y la presencia de blastos después de dos ciclos de decitabina y a la luz de los datos moleculares, el paciente fue cambiado a tratamiento con TKI. La terapia inicial consistió en imatinib 600 mg/día durante dos semanas, que se redujo posteriormente a 400 mg/día debido a neutropenia febril. Después de un mes de imatinib, la médula ósea mostró 60% de células blásticas con una pequeña mejora de la trombocitopenia. Por lo tanto, el tratamiento se cambió a dasatinib 100 mg/día, pero se interrumpió cinco días después debido a una embolia pulmonar. A los 10 días de la interrupción de TKI, e1a2 y e6a2 fueron 0,17 y 9477,16/104 ABL1, respectivamente. Después de dos meses de terapia continua con TKI, la infiltración de la médula ósea estuvo presente y las dos transcripciones fueron e1a2 1,6 y e6a2 23727,06/104 ABL1 (Fig. El paciente, que aún no respondía al tratamiento de segunda línea, falleció a causa de una infección pulmonar.