Una mujer de 66 años con hipertensión, hiperlipidemia, migrañas y sin antecedentes de enfermedad coronaria se presentó en el servicio de urgencias con dolor torácico. Se despertó con dolor de cabeza y dolor en la mandíbula izquierda que evolucionó a presión torácica central con entumecimiento del brazo izquierdo. Negó haber sentido náuseas o sudoración y nunca había experimentado estos síntomas. Vivía sola en una casa de dos plantas y, aunque solía ser independiente en sus actividades de la vida diaria, la mañana del inicio de los síntomas, incluso subir las escaleras le causó un agotamiento total. La paciente estaba orgullosa de su cuidado personal y se jactaba de tomar vitaminas diarias, una estricta dieta orgánica y un estrés mínimo en su vida diaria como profesora jubilada de una escuela pública; nunca había fumado. Negó haber tenido infecciones respiratorias recientes y no había viajado en el último año. Su historia familiar era negativa para enfermedad cardiovascular prematura. A pesar de haber probado su análogo de aspirina, el sauce blanco, los síntomas persistentes la llevaron a presentarse en el servicio de urgencias. La evaluación inicial reveló a una mujer ansiosa con constantes vitales estables (temperatura 97°F, frecuencia cardiaca 90 b.p.m., presión arterial 133/81 mmHg, frecuencia respiratoria 18/min con una saturación de oxígeno del 98% en aire ambiente). El examen físico no fue notable. El examen cardiovascular reveló un ritmo y ritmo regular con S1 y S2 claros y sin murmullos o galopes. Los pulmones estaban claros a la auscultación y las extremidades inferiores estaban cálidas sin edema. Los laboratorios fueron notables por un dímero D normal de 394 ng/mL (<500) y una elevación de troponina-T a 0.33 ng/mL (<0.01). El ECG reveló un ritmo sinusal normal con elevaciones de 1 mm en el segmento ST anterior en V1, V2 y aVR. El tratamiento inicial en el servicio de urgencias incluyó 325 mg de aspirina, 80 mg de atorvastatina, dos dosis de 0,4 mg de nitroglicerina sublingual y un goteo de heparina no fraccionada. La nitroglicerina permitió la resolución completa del dolor torácico, pero, dados los cambios persistentes en el ECG y la elevación de la troponina, se retrasó la inhibición de P2Y12 y la gestión se centró en el traslado urgente al laboratorio de cateterismo cardiaco. El angiograma reveló solo irregularidades mínimas en la luz, aunque se observó que las arterias coronarias eran tortuosas (ver, Video S1A y B). Se consideró entonces la cardiomiopatía de Takotsubo, para la que se intentó una ventriculografía. Sin embargo, durante la inserción del catéter, el paciente sufrió una fibrilación ventricular transitoria que requirió desfibrilación, tras lo cual se retrasó la realización de más pruebas de diagnóstico por la imagen invasivas. Para orientar aún más el diagnóstico, se obtuvo un TTE. El TTE reveló una función sistólica deteriorada (fracción de eyección del 41%) y anomalías del movimiento de la pared regional en el medio del anteroseptum, medio del infraseptum y septum apical, pero el movimiento de la pared basal se conservó (ver, Video S2). Si bien Takotsubo parecía ser la más probable, dadas las anomalías del movimiento de la pared apical con preservación basal y ausencia de CAD obstructiva en la angiografía, varias características siguieron siendo atípicas: (i) la historia no reveló ningún factor de estrés antecedente, (ii) el angiograma reveló tortuosidad coronaria, (iii) las anomalías del movimiento de la pared apical en el TTE fueron asimétricas y (iv) el dolor torácico no solo fue recurrente sino que respondió a los nitratos. Estas características levantaron sospechas de SCAD no evidente en la evaluación luminal por angiografía coronaria. Luego se obtuvo un CCTA. El CCTA no solo confirmó la ausencia de placas arteriales coronarias calcificadas sino que, además, señaló cambios abruptos en el calibre en la arteria descendente anterior izquierda (LAD) y sus ramas septales consistentes con SCAD. La paciente inició un tratamiento con una dosis baja de betabloqueantes (metoprolol 50 mg diarios) y continuó con una dosis baja de aspirina (81 mg diarios). Debido a su hiperlipidemia no tratada (colesterol total 296 mg/dL, colesterol LDL 192 mg/dL), se le prescribió una estatina en dosis alta (atorvastatina 80 mg diarios). En el seguimiento de 1 mes tras el alta, un TTE repetido reveló una mejora en su fracción de eyección hasta el 78 %, pero con una discinesia anteroseptal persistente. Se planeó un CCTA repetido. La paciente completó posteriormente la rehabilitación cardiaca y no ha tenido eventos médicos adicionales.