Se diagnosticó a un paciente de 17 meses de edad con leucemia linfoblástica aguda de células T a los 10 meses de vida, cuando se observó que tenía un recuento de glóbulos blancos de 950 000 con blastos leucémicos periféricos, así como síntomas sistémicos. Posteriormente, recibió múltiples ciclos de quimioterapia y, luego, se sometió a un trasplante de células madre alogénicas no relacionadas a la edad de 15 meses. Se utilizó una combinación de busulfán, fludarabina y alemtuzumab para la mieloablación antes del trasplante de células madre alogénicas de un donante no relacionado. Posteriormente, se inició con IV tacrolimus (0.033 mg/kg) para la profilaxis de la GVHD, y alcanzó niveles terapéuticos. Aproximadamente un mes después del trasplante, en anticipación de ser dado de alta, el paciente se cambió a una formulación de marca oral de tacrolimus (Prograf®), y pudo mantener niveles mínimos en la ventana terapéutica prescrita. El paciente fue dado de alta aproximadamente una semana después con suspensión de tacrolimus genérico dosificado a 0.15 mg/kg PO dos veces al día, que se preparó en una farmacia externa. Posteriormente, no pudo alcanzar niveles terapéuticos a pesar de múltiples escalamientos de la dosis hasta una dosis máxima de 0.31 mg/kg PO dos veces al día. También durante este tiempo, la dosis de voriconazol del paciente se redujo de 16.26 mg/kg (dosis terapéutica) a 8.46 mg/kg PO dos veces al día (dosis profiláctica esperada). Durante este período, cuando se aumentaron las dosis debido a niveles mínimos inadecuados, se hicieron múltiples investigaciones y se contactó al farmacéutico que preparaba el medicamento. Según la farmacia externa, el farmacéutico preparó el medicamento de manera similar a la farmacia de pacientes internados y los solventes utilizados fueron los mismos. La preparación en la farmacia de pacientes internados y la farmacia externa siguió un procedimiento directo que implicó mezclar el contenido de 6 cápsulas de tacrolimus (5 mg cada una) con 30 ml de jarabe y 30 ml de vehículo de suspensión oral. Los niveles mínimos se extrajeron en los momentos apropiados y la familia cumplió con la medicación. Inicialmente, después del trasplante, el paciente manifestó evidencia de GVHD cutánea con eritema cutáneo leve; se iniciaron los esteroides tópicos dos semanas antes del alta y se continuaron como paciente ambulatorio. La GVHD cutánea del niño mostró una marcada mejora con los esteroides tópicos, pero comenzó a empeorar unas semanas después cuando se presentó al servicio de farmacología clínica por la incapacidad de alcanzar un nivel terapéutico de tacrolimus. El tacrolimus es uno de los principales agentes utilizados para inducir la inmunosupresión y combatir la GVHD en pacientes con trasplantes de médula ósea; por lo tanto, la reaparición de la GVHD cutánea del paciente es probablemente una manifestación adicional de niveles de tacrolimus subterapéuticos. En el momento del encuentro inicial para la GVHD cutánea y los niveles subterapéuticos de tacrolimus, el paciente tomaba los siguientes medicamentos: acetaminofeno (15 mg/kg por vía oral cada 6 horas, según fuera necesario para el dolor, durante 30 dosis), difenhidramina (1 mg/kg por vía oral cada 6 horas, según fuera necesario), famotidina (0.53 mg/kg por vía oral dos veces al día), hidrocortisona 0.5% ungüento tópico (1 aplicación por vía tópica dos veces al día), ondansetrón (0.15 mg/kg por vía oral cada 8 horas, según fuera necesario para las náuseas/vómitos), sulfamethoxazole-trimethoprim (13.3 mg/kg/2.6 mg/kg) por vía oral dos veces al día los lunes, martes y miércoles), valacyclovir (29 mg/kg por vía oral cada 8 horas), voriconazol (suspensión oral 10 mg/kg por vía oral dos veces al día), y multivitaminas. El paciente tuvo una respuesta apropiada a los opiáceos (incluida la codeína) y otros medicamentos según los cuidadores. El paciente no tuvo ningún resultado adverso con la cirugía y la anestesia. La revisión de los sistemas en el encuentro inicial indicó que el paciente estaba irritable debido al prurito. El paciente tenía una erupción generalizada que le hacía despertarse por la noche y que requería el uso de difenhidramina para el alivio sintomático. También tenía deposiciones sueltas, pero un número normal de deposiciones diarias, y toleraba su dieta de forma adecuada. No tenía fiebre, ni cambio en el apetito o actividad. El examen físico mostró una erupción eritematosa fina dispersa en la cara y extremidades. Las excoriaciones estaban presentes en la parte inferior de la espalda y extremidades también. El servicio de farmacología clínica fue consultado en este momento para evaluar la etiología de la incapacidad del paciente para alcanzar niveles terapéuticos mínimos de tacrolimus.