El paciente era un hombre de 79 años que se presentó con 6 meses de pérdida de peso y disminución de energía. Antes de su presentación, había perdido 16 libras (7,3 kg) en 6 meses, a pesar de tener buen apetito. Tenía antecedentes médicos de hipertensión, asma e hipertrofia prostática benigna. No había antecedentes de fiebres, sudores nocturnos, erupciones y artralgias. No había antecedentes familiares conocidos de enfermedad renal. Sus medicamentos incluían simvastatina, mometasona, cetirizina, inhalador de albuterol y budesonida/formoterol. Se encontró que su creatinina sérica había aumentado desde un valor basal de 1,1 mg/dL, 2 años atrás, a 5,9 mg/dL durante su visita médica más reciente. También se encontró que tenía anemia, con una hemoglobina de 7,7 g/dL y proteinuria de inicio reciente con un cociente de proteínas urinarias a creatinina de 1,9 g/g de creatinina. En sus estudios de laboratorio más recientes, su albúmina sérica era de 2,5 g/dL. No era oligúrico, produciendo 1,0-1,5 L de orina diaria. Su rutina de estudios serológicos, que incluían hepatitis B, hepatitis C, VIH, ANA, ANCA, y anticuerpos anti-GBM, no fue notable. Sus niveles de complemento eran normales. Su análisis de orina mostró glucosuria (250 mg/dL). La microscopía de orina mostró 3-5 RBC/HPF y 11-20 WBC/HPF. En general, sus estudios de suero y orina eran preocupantes para un defecto tubular proximal, dada su hipokalemia (3,3 mmol/L), acidosis metabólica con desequilibrio aniónico normal (bicarbonato sérico de 21 mmol/L), glucosuria (250 mg/dL en el análisis de orina con una glucosa sérica de 105 mg/dL), y proteinuria. Su electroforesis de proteínas séricas reveló 2 bandas restringidas que migraban en la región gamma. Las cadenas ligeras libres de suero mostraron un aumento de las cadenas ligeras kappa medidas en 1657 mg/L, cadenas ligeras lambda en 22 mg/L, y una relación kappa/lambda de 75. La ecografía renal mostró que no tenía hidronefrosis bilateral, con sus riñones derecho e izquierdo midiendo 11,1 cm y 11,9 cm, respectivamente. Por lo tanto, se realizó una biopsia renal para una evaluación adicional de la IRA y la proteinuria de rango subnefrótico. Debido a su edad y a los estudios de cadenas ligeras anormales, había una alta sospecha de enfermedad renal relacionada con paraproteínas. La biopsia renal mostró 42 glomérulos, 18 de los cuales eran globalmente escleróticos. El fondo tubulointersticial mostró fibrosis intersticial de moderada a severa y atrofia tubular. La corteza no atrófica mostró inflamación intersticial, con un infiltrado inflamatorio mixto que comprendía numerosas células plasmáticas reactivas, linfocitos, monocitos y eosinófilos dispersos (mostrados en la figura, arriba a la izquierda). Se observaron tubulitis focales dispersas y lesiones tubulares agudas (componente menor). Además de esto, algunas áreas del infiltrado tenían una apariencia atípica compuesta por células linfoides monomórficas con núcleos hipercrómicos y escaso citoplasma. Los glomérulos eran relativamente poco destacables, aunque con cambios isquémicos leves. Las arterias y arteriolas mostraron fibrosis íntima moderada y estrechamiento luminal. No se observaron castillos atípicos o deposición de cristales. La tinción de inmunofluorescencia (IF) reveló un patrón único de deposición de complejo inmunitario tubulointersticial (mostrado en la figura, arriba a la derecha). Se observaron depósitos a lo largo de las membranas basales proximales del túbulo y a lo largo de la cápsula de Bowman. Algunos glomérulos también mostraron tinción periférica granular segmentaria de la pared capilar. La tinción de la membrana basal glomerular y tubular mostró tinción de IgG (2+), C3 (2+), kappa (2+) y lambda (1+). La kappa mostró un ligero aumento de la tinción de fondo. C1q fue negativo. También se observó una tinción irregular del borde en cepillo con IgG. La tinción de subclases de IgG mostró un patrón polipotípico tanto para los depósitos glomerulares como tubulointersticiales (IgG1: 2+, IgG2: 0, IgG3: 0, e IgG4: 1+). El receptor de fosfolipasa A2 fue negativo. Debido al patrón inusual de deposición de complejo inmunitario tubulointersticial, se sospechó una nefropatía anti-LRP2, y por lo tanto, se solicitó una tinción IF de LRP2 en tejido incluido en parafina fijado con formalina (EMD Millipore, Billerica, MA, EE. UU.: realizado en Arkana Laboratories, Little Rock, AR, EE. UU.). Las tinciones revelaron positividad para LRP2 en la membrana basal tubular y depósitos de la cápsula de Bowman (mostrado en la figura). Los depósitos glomerulares fueron negativos para LRP2. La tinción inmunohistoquímica (IHC) para SV40 (poliomavirus) fue negativa. La tinción IHC para IgG4 reveló solo células plasmáticas IgG4 positivas raras. En retrospectiva, los cambios sugieren que los depósitos de la membrana basal tubular y glomerular no eran fácilmente visibles por microscopía óptica. La microscopía electrónica confirmó la presencia de depósitos densos en electrones a lo largo de las membranas basales tubulares (mostradas en la figura, abajo a la izquierda), la cápsula de Bowman y, de forma segmentada, en ubicaciones subepiteliales glomerulares (mostradas en la figura, abajo a la derecha). Los depósitos no mostraron subestructura. No se identificaron depósitos finamente granulares ni formas fibrilares u otras formas organizadas de depósitos. Los glomérulos no presentaron ninguna otra característica destacable, excepto el borrado del proceso podocítico en áreas de deposición de complejos inmunes subepiteliales. Las células linfoides atípicas mostraron expresión de CD20 (difusa), PAX5 (difusa), CD10 (subconjunto) y BCL2 (mostrado en la figura). BCL6 fue positivo en un pequeño subconjunto de las células B neoplásicas, y BCL1 fue negativo. CD43 también se expresó en un pequeño subconjunto de las células neoplásicas. CD5 y CD21 fueron negativos. CD3 resaltó las células T reactivas. Las células neoplásicas también mostraron tinción con kappa, mientras que lambda fue negativo (hibridación in situ). Los estudios de hibridación in situ por fluorescencia para reordenamientos de genes BCL2, BCL6 y MALT1 fueron negativos. Los estudios de clonalidad de células B en el tejido revelaron reordenamientos clonales en los loci de inmunoglobulina de cadena pesada y kappa (IgH e IgK), lo que es coherente con la clonalidad de células B. Basándose en el aspecto morfológico y los hallazgos inmunofenotípicos, incluida la positividad para CD43, BCL6 y expresión aberrante de CD10 en un subconjunto de las células, se consideró que el diagnóstico de linfoma linfoplasmocítico era menos probable. No se pudo realizar la prueba de MYD88 por falta de tejido. Por lo tanto, se pensó que las características morfológicas, IHC y moleculares globales eran más coherentes con un diagnóstico de linfoma de zona marginal extraganglionar. En base a la presentación clínica y los resultados de la biopsia, se diagnosticó al paciente con nefropatía anti-LRP2. El posterior estudio radiológico para linfadenopatía sistémica o masas fue negativo, por lo que se le diagnosticó un linfoma de la zona marginal renal extranodal primario concurrente. Recibió 4 dosis de rituximab a 375 mg/m2 por semana para el tratamiento de su linfoma y enfermedad autoinmune. Doce meses después de su diagnóstico inicial, continúa dependiendo de la diálisis. No se disponía de seguimiento de las tendencias de los parámetros hematológicos.