Una mujer de 33 años, 50 kg, con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) secundaria a nefropatía por reflujo, fue programada para un trasplante renal cadavérico sin compatibilidad. Era dependiente de diálisis peritoneal, y su historial médico también destacaba por anemia e hiperparatiroidismo secundario. Estaba tomando múltiples medicamentos antihipertensivos, y no reportó alergias a medicamentos, lo que también se confirmó con una revisión del expediente médico. Notablemente, sin embargo, verbalizó una reacción a un sedante desconocido que recibió para un procedimiento en 2019 que resultó en el único síntoma de prurito en sus extremidades inferiores. Aparte de esta reacción, tuvo varios anestésicos generales previos que no tuvieron complicaciones y había recibido cefazolina dos veces en el pasado sin reacciones adversas. La paciente era hipertensa antes de la inducción de la anestesia con un rango de presión arterial sistólica (PAS) de 170 s a 200 mmHg y un rango de presión arterial diastólica (PAD) de 95 a 110 mmHg. Su frecuencia cardiaca era normal en 70 s y la saturación de oxígeno era superior al 95%. La inducción de la anestesia se logró con propofol y cisatracurio, y la anestesia se mantuvo con sevoflurano. La lectura de presión arterial más baja durante y después de la inducción fue de 137/89 mmHg, y el índice de estado del paciente (PSI) en SedLine estuvo entre 10 y 30. La dosis inmunosupresora peri-trasplante de rutina de metilprednisolona (total 500 mg) se inició 12 minutos después de la inducción y se administró durante 25 minutos. Se administró un bolo de rutina de cefazolina (2 g) por vía intravenosa (IV) durante 3 minutos antes de la incisión. El equipo quirúrgico hizo la incisión y, 4 minutos después de la administración de cefazolina, la presión arterial disminuyó de 140/80 a 75/44 mmHg. No se apreciaron signos de broncoespasmo ni mucocutáneos. Sin embargo, se observaron taquicardia, hipotensión y colapso cardiovascular. Además, el índice de variabilidad pletismográfica (IVP) aumentó significativamente de 4 a 14, y el PSI se mantuvo entre 20 y 30. Inicialmente, se trató con fenilefrina. No respondió a la fenilefrina y recibió epinefrina (un total de 100 mcg). La hipotensión empeoró (55/45 mmHg), tuvo bradicardia en los 50 s, saturación de oxígeno en los 70 s, y el pulso femoral no era palpable. Se interrumpió el sevoflurano y la metilprednisolona. El electroencefalograma en bruto SedLine no mostró supresión de estallidos, y el PSI estuvo entre 20 y 30. Se evaluó el electrocardiograma de cinco derivaciones, y no se observaron cambios. El ventilador mostró presiones máximas normales, y la forma de la onda capnográfica fue normal. El dióxido de carbono al final de la espiración (ETCO2) había disminuido de los 30 s altos a los 20 s bajos. La piel y la mucosa oral de la paciente parecían normales y los pulmones estaban claros bilateralmente. Se le dio a la paciente 1,5 mg de epinefrina, seguida de 18 unidades de vasopresina para lograr la estabilidad hemodinámica. En 7 minutos, la hemodinámica mejoró hasta la línea de base. Se reanudó el suministro de sevoflurano, con el PSI más alto observado en 43. Se envió un nivel de triptasa. Se sostuvo una discusión sobre si se debía o no proceder con el procedimiento quirúrgico planificado. La paciente fue observada durante aproximadamente 20 minutos, durante los cuales permaneció estable. Se tomó la decisión de proceder con el trasplante renal debido a la excelente compatibilidad inmunológica entre la donante y la receptora (no hay incompatibilidad de antígenos). Se reanudó el procedimiento quirúrgico y la paciente permaneció estable durante el resto del caso sin necesidad de vasopresores o inótropos adicionales. Fue admitida en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para observación secundaria a una supuesta anafilaxis intraoperativa y un casi paro cardiopulmonar. Su ingreso en la UCI no tuvo complicaciones, excepto la necesidad de midodrina oral en el día 1 postoperatorio, que recibió para lograr un objetivo de presión arterial media (MAP) de > 70 para proporcionar una perfusión adecuada al aloinjerto renal. En el día 2 postoperatorio, los MAPs oscilaron entre 80 y 100 s y se interrumpió la administración de midodrina. La paciente fue trasladada fuera de la UCI. Tuvo una excelente función del injerto temprana y sus resultados de laboratorio fueron los esperados hasta el día 4 postoperatorio. Su nivel intraoperatorio de triptasa fue elevado a 51,8 mcg/L (normal < 11 mcg/L), y 1 mes después de la cirugía volvió a la normalidad (5,5 mcg/L). Como parte de su evaluación intraoperatoria de anafilaxia, la paciente fue vista en la Clínica de Alergia e Inmunología para pruebas de punción cutánea de múltiples agentes a los que había estado expuesta intraoperatoriamente. Las pruebas cutáneas de propofol, penicilina y amoxicilina fueron negativas. Inicialmente se consideró a la metilprednisolona como un posible agente etiológico, pero como recibió grandes dosis posteriormente en los días 1 y 2 postoperatorios sin ninguna reacción, se excluyó. El látex y la clorhexidina no se consideraron probables culpables dada la falta de su relación temporal entre exposición y reacción. La prueba cutánea de cefazolina fue positiva, lo que sugiere que la cefazolina fue la causa probable de su episodio anafiláctico intraoperatorio.