El paciente se quejó de frecuencia urinaria, nicturia y flujo urinario intermitente 20 años después de su diagnóstico inicial de seminoma puro en estadio I. El paciente es un hombre de 60 años que se presentó en 1998 en un centro diferente y se sometió a una orquiectomía radical derecha por una masa testicular. La patología mostró un seminoma puro en estadio I (pT1 N0 M0). Recibió radioterapia adyuvante en los campos periaórticos y posteriormente se recuperó sin evidencia de recurrencia de la enfermedad. Veinte años después, desarrolló frecuencia de micción, nicturia y flujo urinario intermitente. Se le encontró un examen rectal digital anormal y se le realizó un ultrasonido transrectal que mostró una glándula prostática irregular. Finalmente, se le realizó una biopsia de próstata que reveló un seminoma puro en 10 de 12 núcleos bilaterales. Los marcadores tumorales tras el diagnóstico de la recurrencia fueron los siguientes: alfa fetoproteína (AFP) 3.4 y gonadotropina coriónica humana (HCG) < 2. Una ecografía del testículo izquierdo mostró un espermatocele, pero no masas evidentes. La estadificación de las tomografías computarizadas (TC) del tórax, el abdomen y la pelvis demostró una próstata agrandada con extensión extracapsular, invasión de la vesícula seminal, posible invasión tumoral en la pared rectal, un ganglio linfático periprostático de 1 cm que se intensificaba y un ganglio linfático de 6 mm en la pared lateral pélvica derecha. Se lo derivó a nuestro centro de atención terciaria para un tratamiento posterior. Su caso se presentó en una junta multidisciplinaria de tumores genitourinarios, donde se recomendó una nueva imagen. Se le realizó una tomografía por emisión de positrones (PET) que mostró una masa avid de fluorodeoxiglucosa (FDG) que reemplazaba la glándula prostática con invasión en la vesícula seminal derecha, pérdida de los planos de grasa normales entre la próstata, la vejiga y el recto, lo que indica invasión extracapsular, y un ganglio linfático mesentérico derecho prominente avid de FDG, lo que indica metástasis ganglionar. Historial médico: enfermedad por reflujo gastroesofágico; goteo nasal posterior/sinusitis recurrente; hiperlipidemia - controlada con dieta; bajos niveles de testosterona; deficiencia de B12. Historial quirúrgico previo: reparación de hernia inguinal izquierda - 2014; orquiectomía derecha - 1998; amigdalectomía - 3 años. Alergias: No se conocen alergias a medicamentos. Antecedentes familiares: madre - linfoma a los 94 años; tío materno - cáncer de próstata a los 80 años. Historial social: El paciente negó haber fumado, haber consumido alcohol o drogas. Actualmente vive con su esposa. Tiene 3 hijos. Es piloto. Estado de desempeño de la electrocorticografía: 0; puntaje de dolor: 0/10; general: alerta y orientado al lugar, a sí mismo, al tiempo, sin angustia aguda, con buen aspecto; cabeza, orejas, ojos, nariz y garganta: escleras normocéfalas, atraumáticas, anictéricas, membranas mucosas húmedas, sin lesiones orales o candidiasis; tórax: puerto de quimioterapia limpio; cardiovascular: S1 y S2 normales, ritmo y frecuencia regulares, sin murmullos/ruidos/galopes; pulmonar: auscultación bilateral clara, sin crepitaciones/sibilancias/ronquidos; abdomen: blando, no distendido, no doloroso, sonidos intestinales normales, sin rebote/protección, sin hepatoesplenomegalia; espalda: ausencia de sensibilidad en el ángulo costovertebral. Ausencia de sensibilidad a lo largo de la columna. Extremidades: cálidas, bien perfundidas, sin deformidades articulares. Ausencia de cianosis, clavos o edema. Los marcadores tumorales tras el diagnóstico de la recurrencia fueron los siguientes: AFP 3.4 y HCG < 2. La realización de tomografías computarizadas del tórax, el abdomen y la pelvis demostró una próstata agrandada con extensión extracapsular, invasión de la vesícula seminal, posible invasión tumoral en la pared rectal, un ganglio linfático periprostático que se intensificaba a 1 cm y un ganglio linfático de 6 mm en la pared lateral de la pelvis derecha. Revisión de la literatura: Las recurrencias tardías de los GCT en estadios iniciales siguen siendo una entidad clínica rara. Esto se aplica tanto a los seminomas puros como a los NSGCT. Los estudios que se detallan a continuación han arrojado luz sobre los factores clínicos adicionales asociados con las recurrencias tardías, aparte de la etapa clínica. En particular, se observa que los NSGCT tienen una mayor propensión a recurrencias tardías que los tumores seminomatosos puros[]. Si bien el tratamiento de una recurrencia de un tumor de células germinales puede implicar, en general, cirugía o quimioterapia[,], se debe tener en cuenta una evaluación exhaustiva de la localización del tumor, el estado funcional del paciente y los tratamientos previos para detallar un enfoque personalizado, especialmente para fines curativos. Un estudio de 1263 pacientes con recurrencia tardía de GCT ha demostrado que los marcadores tumorales positivos en la presentación inicial y la presencia de teratoma diferenciado en muestras quirúrgicas posteriores a la quimioterapia son predictores de recurrencia tardía. Además, las recurrencias tardías más de 5 años desde la terapia inicial ocurrieron principalmente en pacientes con NSGCT metastásico, mientras que la recurrencia tardía se observó solo en un caso de seminoma metastásico y en un caso de NSGCT en estadio I manejado por vigilancia. En pacientes con seminoma en estadio I tratados con radiación adyuvante, la última recurrencia en este estudio se observó a los 21 meses. Es interesante destacar que se han notificado recurrencias muy tardías después de 5 años en seminoma en estadio I y II tratados con radioterapia postoperatoria y fueron más comunes en enfermedad de estadio II voluminosa. La posibilidad de que se trate de un nuevo tumor primario extragonadal, en lugar de una recurrencia del tumor primario inicial, debe considerarse seriamente en estos pacientes. Aunque la radiación ionizante puede tener efectos tardíos que median en la nueva tumorigénesis, la recurrencia que hemos descrito se ha producido fuera del campo irradiado, o «zona de aterrizaje». Como tal, es importante señalar que se han notificado muy pocos casos de seminoma primario de la próstata. Según nuestro conocimiento, esta entidad solo se ha descrito en al menos 5 circunstancias. Hashimoto et al[] informó recientemente el caso de un hombre de 54 años con dificultad para orinar que se encontró que tenía una próstata agrandada e irregular, como en nuestro paciente. La biopsia central demostró células positivas para fosfatasa alcalina placentaria, CD117, ácido periódico-Schiff, y negativas para citoqueratina 7, antígeno leucocitario común, vimentina, proteína S100, CD30, y antígeno específico de la próstata. El examen patológico fue, por lo tanto, coherente con un seminoma. Cabe destacar que este paciente tenía testículos completamente normales en la ecografía y el examen físico, sin otra enfermedad distante en las imágenes por TAC de tórax y abdomen. Se le trató con tres ciclos de quimioterapia con bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) y respondió bien con una remisión completa de la enfermedad. Por lo tanto, aunque rara vez se describe, la noción de un tumor de células germinales extragonadal es ciertamente plausible y los datos apuntan a la sensibilidad al platino de estos tumores particulares[,]. Un estudio poblacional de Oldenburg et al[] evaluó a 1123 pacientes con seminoma y a 826 pacientes con no seminoma, identificando veinticinco pacientes que desarrollaron una recaída tardía. Cabe destacar que cuatro de los diez pacientes con seminoma iniciales recayeron con patología no seminoma, un paciente no seminoma recayó como seminoma y se observaron tres recaídas con carcinomas indiferenciados. Esta observación implica la importancia de la heterogeneidad biológica dentro de estas recaídas, lo que requiere un enfoque multidisciplinario integral para su gestión. Los diez pacientes con seminoma en este estudio y siete de los ocho pacientes sin seminoma recibieron regímenes de quimioterapia de rescate. Los autores advierten sobre el uso de quimioterapia de rescate en pacientes considerados con una recaída tardía de tumor de células germinales. De hecho, el papel de la resección quirúrgica puede conducir a la curación, como lo hizo para ocho de sus pacientes sin seminoma. Una estrategia de tratamiento sugerida incluye quimioterapia basada en cisplatino seguida de una resección completa de masas residuales, si es necesario. Un análisis descriptivo de 122 casos de GCTs malignos evaluó las características de la recaída tardía en 50 pacientes con seminoma puro y 72 pacientes con no seminoma. El tiempo hasta la recaída tardía fue de 42 meses (rango de 25 a 276 meses) en seminoma y 64.5 meses (rango de 28 a 216 meses) en no seminoma[]. Los amplios rangos observados para ambos estados de enfermedad son intrigantes e implican que factores biológicos específicos están en juego para mediar las recaídas, como la presentada anteriormente. Otra observación intrigante de los autores fue que para la recaída tardía de seminoma, el 80% de los casos se desarrollaron a partir de la enfermedad en etapa 1, mientras que para el no seminoma, el 75% de las recaídas tardías se desarrollaron a partir de la enfermedad sistémica primaria. Por ello, en lo que respecta a la recaída de seminoma puro, postulamos que los mecanismos celulares y moleculares que rigen la autorenovación, la senescencia e incluso los contactos extracelulares podrían desempeñar un papel viable. Entre los factores que pueden intervenir en la evolución de una recaída tardía se incluyen una alteración en los genes que rigen estos procesos, lo que da lugar a la persistencia de células madre de cáncer de seminoma. Los estudios de expresión génica han documentado claramente que los genes de células madre embrionarias humanas OCT4, NANOG, STELLAR y GDF3 se expresan en seminoma, lo que respalda el papel de dicha evolución mecanicista de la recaída tardía[]. Si estas células progenitoras de cáncer pueden mantener una inactividad a largo plazo seguida de una transformación a un fenotipo más mitogénico es una cuestión que se debate, pero es ciertamente posible, dados los raros pero notables informes de recaídas tardías de seminoma puro. Es importante destacar que, al comparar el patrón de recaídas en seminoma puro, se observa que tanto las recaídas tempranas (< 2 años) como las tardías (> 2 años) albergan distribuciones anatómicas similares, con pocas distinciones. En una revisión retrospectiva de 1060 pacientes con seminoma en estadio I, se observó que la distribución más predominante era la de una sola localización de recaída con ganglios paraaórticos o pélvicos aislados. Sin embargo, todas las recaídas tardías después de la radioterapia adyuvante ocurrieron en el mediastino, mientras que las localizaciones de recaída tempranas fueron inguinales, supraclaviculares y pulmonares. No hubo diferencias significativas entre los tiempos de recaída tardía entre los pacientes que fueron tratados con radiación adyuvante versus los que fueron sometidos a vigilancia activa[]. Esto respalda, hasta cierto punto, una biología similar en pacientes con seminoma tanto temprano como tardío. Si bien los estudios pueden ser limitados para comprender estos factores mecanísticos debido al pequeño número de recaídas, las decisiones de tratamiento para la recaída tardía pueden tomarse de manera similar a la recaída temprana. Se brindan orientaciones en las directrices del National Comprehensive Cancer Network, donde se prefiere la escisión quirúrgica para las recaídas localizadas solitarias, así como para las recaídas tempranas (< 2 años) y la quimioterapia sistémica para las recaídas tardías (> 2 años) donde la cirugía no es factible. No está bien establecido cuál es la modalidad ideal de terapia para la recaída después de la radioterapia adyuvante, pero como estos tumores pueden ser quimiosensibles, es razonable considerar enfoques sistémicos y localizados con preferencia por la cirugía, cuando sea posible. En el estudio antes mencionado, entre 294 pacientes con seminoma puro en estadio I tratados con radioterapia adyuvante después de la orquiectomía, 14 (5%) tuvieron una recaída después de un tiempo medio de 15 meses (rango 5-72 meses). Específicamente, se observaron recaídas posteriores después de la radioterapia adyuvante en tres pacientes, lo que representa el 1% de todo el grupo de radioterapia adyuvante (3/294) y el 21% de los pacientes con recaída después de la radiación adyuvante (3/14). Hasta la fecha, nuestro caso es el único informe conocido de seminoma puro en estadio I que ha recaído aproximadamente 20 años después de la radiación adyuvante. Nueve de los pacientes en la revisión de Hosni et al[] que recayeron después de la radiación adyuvante, continuaron recibiendo quimioterapia de rescate con regímenes basados en platino, tales como etopósido y cisplatino (EP). Un paciente con recaída tardía en el mediastino recibió tanto quimioterapia como radiación de rescate, mientras que cuatro pacientes con recaída temprana inguinal aislada, recibieron radiación de rescate (3 pacientes) o disección de ganglios linfáticos inguinales (1 paciente). Es importante destacar que ninguno de los pacientes en el grupo de radioterapia adyuvante desarrolló una segunda recaída. De manera similar, entre los pacientes con recaída de seminoma manejados con vigilancia activa, ninguno de los pacientes en el grupo de recaída tardía desarrolló una segunda recaída después de la radiación de rescate o quimioterapia. Aunque no es concluyente, esto sugiere un perfil de quimio-sensibilidad similar para seminoma recaído, manejado originalmente con vigilancia activa o radiación adyuvante. Aunque el tratamiento de estas recaídas tiene potencial curativo, los resultados para el seminoma tienden a ser mejores que para el no seminoma. En el estudio retrospectivo de Dieckmann et al[], treinta y siete de 72 (51,3%) pacientes con no seminoma no pudieron curarse, en contraste con solo 6 de 48 (12,5%) pacientes con seminoma que no pudieron curarse. El uso de la cirugía aumentó la posibilidad de curación para estos pacientes. Esto apoya de nuevo una distinta y quizás más quimio-resistente biología del tumor para las recaídas tardías, más aún para los pacientes que han recibido previamente quimioterapia. Por lo tanto, aunque los seminomas y otros casos no tratados con quimioterapia pueden responder a la quimioterapia, la inclusión de cirujanos urológicos con experiencia en el cuidado de estos pacientes es crucial para determinar la intervención apropiada para los mejores resultados posibles.