Discutimos el caso de una mujer afroamericana de 63 años con una caída mecánica reciente complicada por fractura del cuello femoral izquierdo que requería hemiartroplastia de cadera izquierda ∼2 semanas antes, que se presentó para la evaluación de drenaje purulento de su sitio quirúrgico. Estaba alterada e inestable hemodinámicamente en la presentación, con frecuencia cardíaca ∼30 b.p.m. y presión arterial 80/60. Estaba fría al tacto, con crepitaciones en las bases pulmonares bilaterales y distensión venosa yugular hasta el ángulo de la mandíbula. Un electrocardiograma (ECG) demostró bloqueo cardíaco completo (CHB) con ritmo de escape juncional (), y se inició una infusión continua de dopamina y se colocó un marcapasos temporal urgente con mejora en su hemodinámica y estado mental. Negó cualquier mareo o caídas recurrentes, pero informó un empeoramiento de la fatiga durante la semana previa a la presentación. No tenía antecedentes de arteriopatía coronaria ni defectos cardíacos estructurales, y el electrocardiograma realizado antes de la cirugía reciente no mostró evidencia de enfermedad de conducción (). El diagnóstico diferencial de CHB incluye enfermedad degenerativa relacionada con la edad, desórdenes metabólicos (hipotiroidismo, hipoglucemia, hipercalemia), toxicidad por medicamentos (bloqueadores beta, bloqueadores de los canales de calcio, digoxina), complicaciones mecánicas (después de intervenciones valvulares, endocarditis), o isquemia coronaria. En nuestra paciente, un ataque agudo de isquemia, desórdenes metabólicos, o efectos de medicamentos aparecieron más probables dado su reciente EKG normal. Los datos iniciales de laboratorio fueron significativos para leucocitosis de 29.7 × 103/μL con predominio neutrofílico (85%), ácido láctico elevado (6.2 mmol/L), y lesión renal aguda (Cr 1.7 mg/dL de 0.7 mg/dL 3 semanas antes). La troponina de alta sensibilidad fue levemente elevada en la presentación (41 ng/L) pero tendió a disminuir después. No hubo otros desórdenes metabólicos significativos, y la hormona estimulante de la tiroides estuvo dentro de los límites normales. El paciente negó haber tomado dosis adicionales de metoprolol antes de la presentación. Se extrajeron hemocultivos antes del inicio de la terapia antibiótica empírica. En la presentación se muestra un electrocardiograma que demostró CHB con escape de la unión y complejos ventriculares prematuros intermitentes. El ecocardiograma transtorácico (TTE) demostró una función ventricular izquierda normal sin anormalidades valvulares significativas o evidencia de abscesos. Se extrajeron muestras de sangre y de heridas, y se inició un tratamiento antibiótico empírico con vancomicina y cefepima. Se colocó un marcapasos transvenoso temporal desde la vena yugular interna derecha antes de ir al quirófano para el desbridamiento de la herida el día 1 de su hospitalización. Las muestras de sangre iniciales tomadas al ingreso, antes de la inserción del marcapasos transvenoso, dieron positivo para S. Se añadieron aureus y rifampina y gentamicina hasta que volvió la sensibilidad de los organismos resistentes a meticilina. Otros cultivos siguieron siendo positivos y volvió al quirófano para la extracción completa de todo el instrumental con colocación de espaciador antibiótico. Dada la falta de una etiología reversible clara y un TTE normal, se programó la colocación de un marcapasos sin cables para minimizar el riesgo de infección relacionado con el dispositivo. Antes de esto, se había realizado un ecocardiograma transesofágico (ETE) debido a una bacteriemia persistente a pesar del aparente control de la fuente, que demostró una densidad de eco móvil de 1,6 × 0,9 cm en el lado auricular de la valva septal de la TV. Parecía estar adherida al anillo y era muy móvil, con una regurgitación tricuspídea leve (Videos 1 y 2). No había evidencia clara de formación de abscesos u otra patología valvular. Con este hallazgo, se aplazó la implantación del marcapasos y se continuó con la terapia antibiótica. Se observó que demostraba de forma intermitente un ritmo sinusal con bloqueo auriculoventricular de primer grado después de 72 h de terapia, pero el ritmo predominante siguió siendo CHB, lo que hizo necesaria la estimulación de respaldo. El día 5 del hospital, pudo mantener un ritmo sinusal normal con un patrón de conducción normal en el ECG, y se le retiró el marcapasos transvenoso. Se la evaluó para cirugía cardiotorácica, dado que presentaba bacteriemia persistente, y se le realizó un angiograma coronario como parte de su evaluación preoperatoria, que no demostró enfermedad arterial coronaria obstructiva. Dado su mejoramiento clínico, la resolución del ritmo sinusal y su vacilación acerca de la cirugía cardiaca, se le dio seguimiento con 6 semanas de antibióticos IV, con un plan para repetir el TOE y un seguimiento cercano de cardiología y cirugía cardiotorácica en el ámbito ambulatorio. Según la documentación, le ha ido bien, aunque no asistió a su cita programada con cardiología ni repitió el TOE, que ahora están en proceso de reprogramación.