Una mujer negra de 51 años con un historial de tabaquismo de 18 años se presentó en nuestra institución con un historial de 3 meses de tos progresivamente productiva que no respondía a los antibióticos. Además, tenía disnea al hacer ejercicio y había perdido 11 kg. Su historial médico incluía una úlcera duodenal que había provocado una perforación y que había requerido una laparotomía exploratoria 2 años antes de la presentación. Otro historial incluía una hemorragia subaracnoidea que había requerido una craneotomía con evacuación de hematoma unos 20 años antes de la presentación, así como hipertensión. Su historial familiar incluía que a su madre le habían diagnosticado cáncer de ovarios a los 54 años. La paciente estaba casada y había trabajado a tiempo completo en la recepción durante los últimos 30 años para una empresa de transporte. Informó haber tomado dos bebidas alcohólicas en una ocasión dos veces por semana. Negó el uso de drogas recreativas. Negó cualquier exposición ambiental. Los medicamentos que la paciente estaba recibiendo en el momento del diagnóstico incluían amlodipina y albuterol. La paciente se sometió a una tomografía computarizada (TC) del tórax, que reveló una masa hilar derecha de 5,3 × 6 cm que estaba obstruyendo el bronquio del lóbulo superior derecho con estrechamiento del SVC. El SVC se mantuvo radiográficamente patente. Los signos vitales de la paciente incluían una temperatura afebril de 37,0 °C, un pulso cardiaco de 100 latidos por minuto y una saturación de oxígeno del 96 % con aire ambiente. Su examen físico en ese momento no mostró signos clínicos de congestión venosa. No tenía exceso de piel facial y tenía venas del cuello planas y no había signos de distensión de la vena yugular. Tenía disminución de los sonidos respiratorios en los campos pulmonares superior e intermedio derechos. La piel del cuello y el pecho no presentaba ninguna picadura ni edema. Neurológicamente, la paciente estaba completamente funcional con los nervios craneales II-XII intactos y una fuerza de 5/5 en las extremidades superiores e inferiores bilateralmente. Todos los resultados de las pruebas de laboratorio, incluido el recuento sanguíneo completo y el panel metabólico integral, estaban dentro de los límites normales. Dos semanas después de la presentación inicial de la paciente, se encontró que tenía venas yugulares venosas distendidas bilaterales, sin plenitud facial, del cuello o del pecho, que era autolimitada y se resolvió antes de la quimiorradioterapia. Finalmente, se le realizó un ultrasonido endobronquial con aspiración con aguja fina de la masa hilar derecha junto con el ganglio linfático de la estación 4L mediastinal contralateral, que demostró un adenocarcinoma NSCLC pobremente diferenciado en ambos sitios. Luego se le realizó una resonancia magnética (MRI) del cerebro y una tomografía por emisión de positrones (PET)/CT, que no reveló evidencia de enfermedad metastásica. Se le diagnosticó un adenocarcinoma pulmonar NSCLC T2bN3M0 en estadio IIIB de acuerdo con las pautas de estadificación de la 8.a edición del American Joint Committee on Cancer. La paciente procedió con la planificación y el tratamiento de radiación acelerados, dada su evidencia radiográfica de estrechamiento extrínseco de la SVC y los hallazgos del examen físico de distensión venosa yugular leve y autolimitada. Recibió una dosis de radiación definitiva de 60 Gy en 30 fracciones concurrentes con quimioterapia (cisplatino y etopósido). La paciente se simuló en posición supina en un sistema de Vac-Lok™ de cuerpo entero (CIVCO Radiotherapy, Orange City, IA, EE. UU.) con los brazos por encima de la cabeza. Se realizó una simulación de TC en 4 dimensiones (4D) utilizando un sistema de simulación de TC Philips Ingenuity (Philips, Cleveland, OH, EE. UU.) para adquirir imágenes para la planificación del tratamiento y la evaluación del movimiento interno del objetivo. La planificación del tratamiento se realizó utilizando un sistema de planificación del tratamiento Eclipse® (Varian Medical Systems, Pao Alto, CA, EE. UU.), y el tratamiento se administró utilizando un sistema de radioterapia TrueBeam® (Varian Medical Systems) con dos arcos de modulación de intensidad volumétrica que utilizaban fotones de 6 MV. El volumen del tumor bruto (GTV) se delimitó en imágenes de TC en 4D en diferentes fases del ciclo respiratorio. Se creó un volumen objetivo interno mediante la suma de los volúmenes de GTV de las diferentes fases respiratorias. Se utilizó una expansión de 5 mm para crear el volumen objetivo clínico y el volumen objetivo de planificación (PTV), respectivamente. El 95 % del PTV recibió al menos 57 Gy o el 95 % de la dosis prescrita. El ciclo 1 de cisplatino (50 mg/m2 los días 1, 8, 29 y 36) más etopósido (50 mg/m2 diariamente los días 1 a 5 y días 29 a 33) se inició 2 semanas después del inicio de la radioterapia. Se administró un ciclo adicional después de la finalización de la radiación para un total de dos ciclos de quimioterapia recibidos. La paciente experimentó algo de hinchazón y dolor en el pecho que se observó con el día 10 de quimioterapia. Se sospechó que el evento era una consecuencia del exceso de líquidos intravenosos (3 L) coadministrados con cada infusión de cisplatino. Este evento se produjo en el contexto de la estenosis previa de la SVC resultante de la compresión extrínseca de la gran masa hilar derecha de la paciente. Esta hinchazón se resolvió en 1 semana sin intervención. La paciente también desarrolló esofagitis que requirió la colocación temporal de un tubo gástrico que precisó una hospitalización de 5 días. La paciente volvió al departamento de oncología radiológica para una visita de seguimiento de 3 meses, para la que se le ordenó una imagen. La paciente informó que durante las pasadas 2 semanas había desarrollado hinchazón y dolor en su seno derecho y región supraclavicular derecha, que eran nuevos para ella. También se quejó de empeoramiento de la disnea al hacer ejercicio, un aumento de peso de 16 libras en los últimos 3 meses, y dolores de cabeza intermitentes. Ella negó cualquier plenitud facial, ortopnea, o disfagia. El examen reveló que sus signos vitales estaban dentro de los límites normales; sin embargo, tenía una hinchazón compresible obvia en la región supraclavicular derecha y plenitud dentro del seno derecho. La tomografía computarizada del tórax realizada 2 días antes de la visita de seguimiento reveló una notable reducción en el tamaño de aproximadamente el 50% de la masa hilar derecha tratada. Sin embargo, el SVC se redujo significativamente hasta ocluirse por completo radiográficamente, a pesar de haberse reducido pero patente antes del tratamiento. La paciente fue enviada al departamento de urgencias para una evaluación y tratamiento adicionales. Se consultó a la radiología intervencionista, y se concluyó que el síndrome SVC de la paciente era probablemente crónico basado en la presencia de colaterales significativos. No se recomendó intervención aguda, y fue dada de alta a su casa sin incidentes. La paciente sí tenía evidencia radiográfica inicial de estenosis de la SVC; sin embargo, su estenosis inicial no produjo síndrome de SVC. La paciente respondió muy bien al tratamiento, porque tuvo una reducción marcada del volumen del tumor y disminuyó la compresión extrínseca en la SVC. Fue peculiar que desarrollara síndrome de SVC a pesar de su respuesta significativa al tratamiento. También consideramos etiologías intrínsecas para el síndrome de SVC, incluida la formación de trombos, pero esta consideración no se confirmó en las radiografías. Se consultó a radiología intervencionista, que revisó sus películas y no creyó que el trombo fuera un escenario probable. Existía la preocupación de una enfermedad microscópica recurrente o persistente dentro de la región de la SVC, pero no había avidez de fludeoxiglucosa en la región en la PET posterior al tratamiento. El desarrollo de un sistema de circulación colateral adecuado sí indicó la cronicidad de la congestión venosa. El diagnóstico diferencial también incluyó la posibilidad de que la estenosis continua de la SVC fuera un efecto directo del tratamiento (quimiorradioterapia), porque la SVC residía dentro del PTV que recibía la dosis total de radiación. La SVC se contorneó y los parámetros dosimétricos fueron los siguientes: la dosis mínima a la SVC fue de 59,74 Gy con una dosis máxima a la SVC de 62,36 Gy, y el 95 % de la SVC recibió al menos 60,35 Gy. La paciente fue presentada al comité multidisciplinario de oncología torácica y se recomendó observación en base a la ausencia de progresión del tumor y la presencia de un sistema venoso colateral adecuado. Su hinchazón supraclavicular y mamaria fue autolimitada y se resolvió en las 2 semanas posteriores a su presentación. Seis meses después de finalizar la radioterapia, se sometió a una PET/CT que indicó enfermedad torácica recurrente y se le realizó una biopsia por aspiración con aguja fina que confirmó un adenocarcinoma metastásico y poco diferenciado en un ganglio linfático de la estación 4R. Se le administró el inhibidor de la proteína de muerte celular programada 1 (PD-1) nivolumab. Se le realizó una resonancia magnética del cerebro para su estudio, que reveló dos lesiones anulares en el lóbulo frontal izquierdo y el cerebelo derecho, la mayor de las cuales medía 2,2 × 1,8 cm en el lóbulo frontal izquierdo. Se realizó una radiocirugía estereotáctica con Gamma Knife® (Elekta, Estocolmo, Suecia) en las dos lesiones. Un año después de finalizar la radioterapia torácica definitiva, se encontró que la paciente tenía una nueva lesión cerebral metastásica izquierda parieto-occipital que se estaba estudiando en el momento de este informe. No ha habido reaparición del síndrome de SVC.