Una mujer de 54 años se despertó con un fuerte dolor de cabeza y lo describió como «el peor dolor de cabeza de su vida». Fue a trabajar como de costumbre, pero más tarde la enviaron a casa debido a la falta de mejora en su dolor. En su casa, un miembro de la familia la encontró inconsciente. Se llamó a los paramédicos, y al llegar, se le puso una sonda y se le ventiló con respiraciones sonoras en el campo. Los únicos factores médicos que contribuyeron fueron un historial de tabaquismo y un hermano que había sufrido un aneurisma SAH a la edad de 21 años. A su llegada al Centro Nacional de Aneurisma Cerebral, presentaba postura decerebrada y dilatación pupilar. La tomografía computarizada inicial reveló un SAH grave (SAH basal gruesa con extensión intraventricular) []. Después de la tomografía computarizada, se le practicó una ventriculostomía de urgencia. El angiograma de admisión mostró un aneurisma de 2,7 mm x 1,8 mm x 1,3 mm que se originaba en la parte ventral de la arteria basilar media. El aneurisma en el cuello medía 2,7 mm en su dimensión máxima [Figuras y]]. Las imágenes bidimensionales de este aneurisma no revelaron ningún vaso asociado con el origen del aneurisma, y las imágenes tridimensionales confirmaron la ubicación no ramificada. Después de la ventriculostomía, la paciente demostró una mejora neurológica hasta el punto en que se retiraba del dolor. Como el aneurisma era pequeño y de base amplia, se tomó la decisión de proceder con el recorte microquirúrgico de este complicado aneurisma del tronco basilar a través de un enfoque translabiríntico, presigmoidal y subtemporal. Bajo un aumento de alta potencia, se accedió a la región del ángulo cerebelopontino. Se extrajo una cantidad significativa de coágulo subaracnoideo por encima y por debajo del complejo del séptimo y octavo nervio craneal. El quinto nervio craneal se identificó lateralmente; se extrajo un coágulo adicional de entre el quinto nervio craneal y el complejo del séptimo y octavo nervio craneal, lo que permitió la exposición del aspecto lateral del tronco basilar. La disección continuó entre el cuarto y el quinto nervio craneal. El cuello proximal del aneurisma se identificó justo por encima del cuarto nervio craneal. Se colocó un clip temporal en la arteria basilar entre el cuarto y el quinto nervio craneal, lo que fue seguido por la colocación segura de un clip largo con forma de bayoneta a través del aneurisma en el cuello. La angiografía intraoperativa confirmó la obliteración del aneurisma y la preservación del flujo a través de la arteria basilar. Después de la operación, la paciente continuó mejorando, hasta una semana después, cuando se observó un cambio en su estado clínico. Una nueva evaluación radiológica reveló una nueva SAH. Una angiografía de urgencia demostró el crecimiento de un aneurisma distinto, dirigido lateralmente, de la pared lateral, que surgía de la arteria basilar, aproximadamente a medio camino entre la AICA y la SCA []. Este aneurisma estaba cerca, pero no contiguo, de la lesión ventral previamente cercenada. Dado el patrón y la distribución de la hemorragia en la nueva tomografía computarizada, se consideró que este aneurisma era probablemente responsable de la segunda SAH. Debido a su pequeño tamaño, con un diámetro total de menos de 2 mm y un cuello relativamente ancho, se consideró que no era susceptible de embolización con bobina primaria. Se consideró la colocación de un stent endovascular, pero, en vista de la reciente cirugía mayor, nos preocupaba la posible necesidad de Plavix, para limitar el riesgo de trombosis intra-stent. Por lo tanto, el paciente volvió a la sala de operaciones y se volvió a abrir la craneotomía previa. Una vez más, se identificó el cuarto nervio craneal; la arteria basilar estaba muy expuesta desde la fosa posterior por debajo de los nervios craneales cuarto y quinto, hasta su bifurcación. Para permitir el recorte de la segunda lesión, se retiró el clip previamente colocado en el cuello del aneurisma ubicado en la parte ventral. Al hacerlo, se observó que este aneurisma ya estaba trombosado. Se identificó el nuevo aneurisma, pero durante la disección empezó a sangrar. Para controlar la situación se colocó un clip temporal en la arteria basilar por debajo del cuarto nervio craneal. En la inspección visual, el aneurisma de la pared lateral era sésil, de paredes delgadas y de base amplia. La arteria basilar en sí, en este punto, parecía ser muy delgada. Se logró controlar el sangrado al colocar un clip muy curvado a través de la parte delantera de la arteria basilar, que tensó suavemente el cuello del aneurisma, lo que permitió la reconstrucción de la pared lateral de la arteria basilar. Se volvió a colocar un segundo clip a través del aneurisma basilar ventral que había sido previamente cortado. La paciente se recuperó de forma lenta pero constante. Se le realizaron repetidas angiografías que demostraron un aspecto estable a las dos semanas, tres meses y 18 meses. En el momento de su seguimiento a los dos años, la paciente había vuelto al trabajo y no presentaba déficit neurológico evidente, con la excepción de la pérdida auditiva unilateral que le produjo la cirugía.