Se remitió a una mujer malaya de 34 años, embarazada de 4 meses y 3 semanas, con sospeita de acreta, para su posterior tratamiento. Tenía un historial de tres cesáreas anteriores en el segmento inferior, y todas las operaciones habían transcurrido sin incidentes. A las 5 semanas de embarazo, se presentó con sangrado vaginal y dolor suprapúbico sin resolver en un hospital privado. Su prueba de embarazo en orina fue positiva, y el examen de ultrasonido mostró un útero vacío con evidencia de sangrado intraperitoneal. Se hizo un diagnóstico de embarazo ectópico roto. Se sometió a una laparotomía de emergencia, y se encontró hemoperitoneo con coágulos y 500 ml de sangrado fresco. Esto se debió a sangrado de un vaso roto de una trompa de Falopio izquierda hinchada y congestionada. Se realizó una salpingectomía izquierda. Después de la operación, su sangrado vaginal se detuvo, y, en el día 3 después de la operación, fue dada de alta de la sala. Una semana después, tuvo síntomas de náuseas matutinas obvios; luego volvió a su médico y descubrió que tenía un embarazo intrauterino con un feto viable de 7 semanas de gestación. El saco gestacional se ubicó en la parte inferior del útero; no obstante, no se sospechó una placentaria anormal en ese momento. La paciente tuvo 4 semanas hasta su próxima consulta. Durante este período, experimentó sangrado vaginal mínimo intermitente, asociado con molestias suprapúbicas. A las 12 semanas de gestación, un ultrasonido de repetición mostró que un feto viable se ubicó en la parte inferior del útero, y la placenta cubría el orificio interno, lo que estuvo acompañado por la pérdida del borde hipoecoico entre la placenta y el útero; por lo tanto, se hizo un diagnóstico de placenta adherida. La paciente buscó una segunda opinión de otro consultor. Se realizó una resonancia magnética (MRI), y se encontró que el saco gestacional ocupaba la mitad inferior de la cavidad uterina. Además, superior al saco gestacional había una lesión heterogénea considerable, que sugería un coágulo de sangre de múltiples edades que ocupaba la otra mitad de la cavidad uterina. La placenta se ubicó en la parte inferior del útero cubriendo el orificio. Se le aconsejó una histerectomía y luego fue derivada a nuestro centro. Un examen de ultrasonido de repetición reveló hallazgos similares con aumento de la vascularización subplacental en la interfaz de la vejiga uterina. El examen per-abdominal reveló que el útero tenía un tamaño de 20 semanas de gestación. Se decidió practicar una histerectomía electiva y se explicaron al paciente y a su pareja el procedimiento y las posibles complicaciones. Se inició a la paciente con un antibiótico intravenoso debido a su prolongado sangrado vaginal. El desafío en la gestión del caso fue decidir cuál era el mejor enfoque para minimizar las complicaciones de la paciente. No hay mucha sangre Rh negativa disponible en nuestro banco de sangre. Si se necesita una cantidad adicional, hay que llamar a un donante regular o recolectar sangre Rh negativa de otro banco de sangre del hospital. La cirugía solo se pudo realizar después de obtener al menos 6 pintas de sangre del grupo O Rh negativa para prepararse para cualquier sangrado intraoperatorio. La preocupación era más bien la adhesión del útero a la pared abdominal anterior, la dificultad de separar la vejiga urinaria, la posible lesión de la vejiga urinaria y el sangrado intraoperatorio. El departamento de transfusiones de nuestra institución logró recolectar ocho unidades de un concentrado de glóbulos rojos del grupo O Rh negativo el día de la operación. El equipo de urología estuvo en espera durante la operación. Se realizó una incisión vertical subumbilical media. Había adherencias entre la pared peritoneal anterolateral derecha con el omento, la superficie anterior del útero y los intestinos. La adhesiólisis se realizó lentamente. Se observó un útero agrandado, con vasos tortuosos en la superficie serosa de la parte inferior. La histerectomía total se realizó con éxito. La pérdida de sangre estimada fue de 2 l, con sangrado principalmente de las áreas crudas en el pliegue vesicouterino. Se transfundieron dos pintas de células empaquetadas intraoperativamente. Un examen histopatológico macroscópico mostró que la placenta parecía extenderse hasta la serosa. Se confirmó microscópicamente que las vellosidades coriónicas invadieron el miometrio con ausencia de tejido decidual, mientras que no se encontró invasión hacia o penetración de la capa serosa. Nuestra paciente se recuperó sin incidentes. Se dio de alta el quinto día postoperatorio en buenas condiciones, y estaba en excelente estado de salud durante una visita de seguimiento 2 semanas después. Se la volvió a ver después de 1 mes: no tenía quejas, la herida estaba curada, y se dio de alta de la clínica ginecológica.