En junio de 2005, un niño pakistaní de 6 días de edad fue ingresado en el hospital por sangrado en el pezón izquierdo. Sus padres son primos hermanos. Tiene dos hermanos de 8 y 6 años. No había antecedentes familiares de diátesis hemorrágica. La madre tuvo un embarazo normal con atención prenatal completa. El modo de parto a término fue una cesárea electiva debido a cesáreas anteriores. Su peso al nacer fue de 2,7 kg. Se le dio 1 mg de vitamina K por vía intramuscular al momento del parto. Su primer control neonatal fue normal. Tuvo una pequeña cantidad de sangrado autolimitado del cordón umbilical el día 3 de vida. Se fue a casa el día 4. El día 6 de vida, tuvo un leve sangrado espontáneo del pezón izquierdo, que se presentó como manchas de sangre en el lado izquierdo de su ropa de bebé. Durante los siguientes 7 días, tuvo otros dos episodios de naturaleza similar. La bioquímica de referencia y el hemograma completo fueron normales, pero un análisis de coagulación mostró un tiempo de protrombina prolongado de 41 s (control 14 s), un tiempo de tromboplastina parcial prolongado de 132 s (control 33 s) y un tiempo de trombina normal de 15 s (control 14 s). En vista de la naturaleza leve del sangrado, el niño fue tratado únicamente con 1 mg de vitamina K intravenosa. Los análisis de coagulación posteriores revelaron una actividad del factor V en plasma de menos de 0,01 IU/ml (rango normal 0,50-1,50 IU/ml) determinada por el análisis de coagulación del factor V, con todos los demás factores de coagulación dentro del rango normal. Por ello, se hizo el diagnóstico de deficiencia congénita del factor V. Se realizó un ultrasonido cerebral en este momento, que estuvo dentro de los límites normales. Se inició el tratamiento con ácido tranexámico oral a una dosis de 15 mg/kg/dosis 3 veces al día. Se determinó que la madre tenía una actividad del factor V en plasma de 0,44 IU/ml (rango normal 0,5-1,50 IU/ml) y el padre de 0,52 IU/ml mediante el ensayo de coagulación del factor V. Ambos niveles son compatibles con una deficiencia heterozigótica del factor V. Los hermanos tenían actividades del factor V de 0,61 y 1,1 IU/ml respectivamente. El análisis genético en el laboratorio de genética molecular de la hemofilia del Hospital St. Thomas mostró que el niño afectado es homocigótico para una mutación de cambio de marco que da lugar a una secuencia de terminación prematura en el codón 2178 en el exón 25 del gen del factor V y ambos padres son heterocigóticos para esta mutación. El lactante presentó un nuevo episodio de sangrado del muñón umbilical el día 15. El sangrado se detuvo rápidamente tras la administración de 20 ml/kg de plasma fresco congelado (PFC, esterilizado con azul de metileno, de un solo donante y procedente de EE. UU.). Se observaron pequeños hematomas alrededor de los sitios de punción de la vena de la admisión anterior. Se observó un hematoma de 2 cm de diámetro en la cara anterolateral del muslo izquierdo. Se atribuyó a la inyección de vitamina K al nacer. La circunferencia de su cabeza aumentaba dentro del rango normal y un ultrasonido cerebral de repetición fue normal. El paciente volvió a presentarse a las 5 semanas de edad con palidez, irritabilidad, letargo y disminución de la alimentación. Su fontanela anterior estaba abultada y tensa. Estaba hemodinámicamente estable. Su hemoglobina era de 5,6 g/dl, lo que representaba una importante disminución con respecto a la estimación previa de 3 semanas atrás. Se repitió la ecografía cerebral y mostró una gran hemorragia intracerebral que se extendía desde el lóbulo frontal hasta la región parieto-occipital. Se observaron algunas áreas quísticas dentro de esta hemorragia, lo que sugería que la hemorragia había comenzado al menos unas semanas atrás. El niño recibió inmediatamente 20 ml/kg de FFP y 15 ml/kg de glóbulos rojos empaquetados. Tuvo una serie de convulsiones generalizadas en las 5 horas posteriores al ingreso. El paciente fue trasladado al centro regional terciario de referencia para un tratamiento neuroquirúrgico y hematológico especializado. Una tomografía computarizada (TC) craneal mostró una hemorragia intracerebral grande y derecha que causaba un desplazamiento de la línea media hacia la izquierda. Los ventrículos no estaban agrandados y la hemorragia no se extendió a los ventrículos (ver Figura). Se programó la inserción de una línea Hickman para permitir infusiones regulares de FFP. Preoperativamente, se le volvió a transfundir con 20 ml/kg de FFP y 10 ml/kg de concentrado de plaquetas para lograr una hemostasia adecuada. Se sabe que las plaquetas son una buena fuente de factor V, ya que se almacenan en los gránulos alfa de las plaquetas. También se le dio factor VIIa recombinante (Novoseven, NovoNordisk®) como agente adjuntivo empírico en el período perioperatorio, en vista del hecho de que es difícil lograr niveles hemostáticos fiables de factor V (0,25–0,30 IU/ml) en esta condición. Es poco probable que el factor VIIa funcione en ausencia de factor V, pero puede contribuir a una mayor formación de trombina una vez que el factor V está presente. Después de la operación, se estableció un régimen de administración de FFP (15 ml/kg/dosis): FFP dos veces al día durante los primeros 10 días, seguido de una vez al día durante los siguientes 10 días. Esto fue seguido por al menos días alternos (cada 48 horas) de 20 ml/kg/día de FFP hasta el presente. Se ha monitoreado la actividad del factor V en plasma: se logró un nivel máximo de factor V de 0,23 IU/ml dentro de los 20 minutos posteriores a la transfusión. Los niveles mínimos fueron de <0,01 a 0,05 IU/ml. Cuando se observaron niveles indetectables de factor V, se realizaron ensayos inhibidores. Hasta el presente no se han detectado inhibidores. No se ha observado más sangrado hasta el presente. Las inmunizaciones, incluida la vacunación contra la hepatitis B, se administraron por vía subcutánea, como es práctica habitual para los niños con trastornos hemorrágicos graves. El seguimiento hasta el presente (21 meses de edad) reveló un incremento adecuado en la circunferencia de la cabeza. El desarrollo neurológico estuvo dentro de los límites normales.