Un paciente indio de 28 años de edad se presentó con hinchazón de la rodilla derecha durante un año y medio asociada a dolor intenso y a incapacidad para soportar peso en la extremidad inferior derecha. El inicio de la hinchazón se asoció a fiebre de bajo grado continua durante seis meses, que solía remitir con antipiréticos y que volvía a aparecer. Las radiografías de la rodilla derecha no revelaron ninguna patología ósea o articular significativa. Al paciente se le recomendó tomar amoxicilina-ácido clavulánico 625 mg tres veces al día junto con una dosis baja de esteroides 5 mg de prednisolona una vez al día por un médico local durante un mes, pero no hubo alivio del dolor ni de la hinchazón de la rodilla. Se le sometió a una radiografía de tórax en la que se observó una lesión cavitaria en el lóbulo superior izquierdo del pulmón con intensidad de señal irregular y heterogénea. La tuberculosis es una enfermedad endémica en la India y, al sospechar que se trataba de un caso de tuberculosis, se le prescribió una terapia antituberculosa (4 fármacos: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol). En el plazo de una semana desde el inicio de la terapia antituberculosa, la fiebre remitió, pero al mismo tiempo aparecieron erupciones por todo el cuerpo con picor. Los síntomas se atribuyeron a una reacción de hipersensibilidad a la pirazinamida. Se interrumpió la terapia antituberculosa durante cinco días y los síntomas se controlaron con levo-cetrizina oral. Se excluyó la pirazinamida del régimen y se le pidió al paciente que continuara con el resto de la medicación. Tomó medicamentos antituberculosos durante siete meses, pero no hubo disminución del dolor ni de la hinchazón de la rodilla. Aproximadamente siete meses después del inicio del tratamiento antituberculoso, tuvo un episodio de convulsión tónico clónica generalizada que se controló con tabletas de levetiracetam. Se le recomendó someterse a una resonancia magnética del cerebro. Se observó una lesión bilateral del lóbulo superior del pulmón con intensidad de señal hiperintensa en T2 e hipointensa en T1, el lóbulo derecho medía 2,9 × 2,4 × 2,7 cm y el izquierdo medía 2,2 × 2,2 × 1,9 cm. Se volvió a sospechar que se trataba de una manifestación de tuberculosis diseminada debido a la endemia de tuberculosis en la región y se consideró que el foco estaba en la articulación de la rodilla y el lóbulo izquierdo del pulmón. Se añadió amikacina y moxifloxacina al régimen antituberculoso, sospechando que se trataba de un caso de tuberculosis multirresistente. No hubo cambio en la hinchazón de la rodilla, además apareció una hinchazón en la pierna proximal derecha cerca de la articulación de la rodilla después de diez meses de terapia antituberculosa. Tuvo dos episodios de convulsiones tónico clónicas generalizadas después de once meses de terapia antituberculosa. Se añadió fenitoína a su tratamiento para las convulsiones junto con medicamentos antituberculosos. Teniendo en cuenta la interacción de los fármacos entre rifampicina y fenitoína, se realizaron análisis de los niveles de fenitoína en suero y se ajustó la dosis del fármaco. Después de esto, tuvo dos episodios de convulsiones tónico clónicas generalizadas después de once meses de terapia antituberculosa. Se observó que la piel estaba brillante y no febril. Su examen sistémico, incluido el del tórax, no reveló nada destacable. Tenía una hinchazón suave, blanda, fluctuante, blanda, de intensidad moderada, con buena señal de calor, de tamaño 7 × 5 cm en el aspecto anterolateral de la rodilla derecha y en la pierna proximal. La piel era brillante. La lesión era una lesión osteopénica periarticular con reducción global del espacio articular junto con una densidad de los tejidos blandos alrededor de la articulación de la rodilla. La resonancia magnética de la rodilla derecha demostró una lesión cavitaria periférica que se intensificaba en T2 e hipointensidad en T1, en el cóndilo tibial lateral con conglomerado, lesión con señal de intensidad similar en los tejidos blandos, que probablemente representaba abscesos intraóseos y extraóseos con inflamación de la articulación de la rodilla y la bolsa suprapatelar. La resonancia magnética de la rodilla derecha demostró una lesión cavitaria periférica que se intensificaba en T2 e hipointensidad en T1, en el cóndilo tibial lateral con conglomerado, lesión con señal de intensidad similar en los tejidos blandos, que probablemente representaba abscesos intraóseos y extraóseos con inflamación de la articulación de la rodilla y la bolsa suprapatelar. La resonancia magnética de la cabeza demostró lesiones cavitarias periféricas, hiperintensas en T2 e hipointensidad en T1, en los lóbulos frontales bilaterales con señal de intensidad similar en los tejidos blandos periféricos, que probablemente representaba una inflamación intraósea y extraósea con peri-lesión y edema peri-lesión. La espectroscopia de resonancia magnética mostró niveles elevados de lactato en las lesiones, que probablemente representaba abscesos fúngicos. Hubo un ligero aumento en el tamaño de la lesión en comparación con la exploración anterior. La exploración de la tomografía computarizada por emisión de fotones (SPECT) demostró una lesión cavitaria periférica en el lóbulo superior izquierdo del pulmón con una lesión de intensidad de señal anular que mostraba una señal de intensidad similar en los tejidos blandos periféricos, probablemente representando abscesos intraóseos y extraóseos con inflamación de la articulación de la rodilla y la bolsa suprapatelar. La tomografía computarizada de contraste mejorado (CECT) del tórax reveló una lesión cavitaria irregular, de paredes moderadamente gruesas en el lóbulo superior del pulmón izquierdo con nodularidad a lo largo de la pared interior de la cavidad en algunos lugares y un nódulo intracavitario bien definido redondeado en la parte superior de la cavidad que sugería la presencia de aspergilosis diseminada. Esto también podría explicarse por la formación de cavitación tuberculosa inicialmente seguida por el desarrollo de aspergilosis en su interior. La aspergilosis costal debido a la afectación contigua de las costillas desde el foco pulmonar también se ha descrito en la literatura []. Se descartó ya que la tomografía computarizada (TC) se realizó utilizando ventanas pulmonares y óseas, y también debido a la ausencia de dolor pleurítico, sensibilidad localizada e hinchazón. Se realizó una biopsia de la tibia proximal derecha y el informe de histopatología reveló tejido necrótico con exudado inflamatorio agudo y formación de células gigantes focales, lo que sugiere osteomielitis. La presencia de hinchazón de la articulación de la rodilla junto con los hallazgos anteriores sugirió la participación contigua de la rodilla desde el foco osteomielítico, lo que causó artritis séptica. El informe de citopatología del fluido intraarticular demostró principalmente exudado inflamatorio agudo y necrosis junto con células gigantes ocasionales. La tinción para bacilos ácidos resistentes fue negativa. La sección de tejido teñida con ácido peryódico (PAS) mostró hifas fungales septatas robustas de especies de Aspergillus. La sección de tejido teñida con metenamina-plata también mostró hifas septatas de especies de Aspergillus. La prueba de galactomanano también fue positiva en el fluido intraarticular, lo que sugiere la presencia de Aspergillus. El crecimiento de Aspergillus flavus se observó en el medio de cultivo fúngico. Tras las investigaciones mencionadas, se diagnosticó aspergilosis diseminada. Se le administró voriconazol oral y anfotericina B intravenosa (durante 15 días), ya que se ha demostrado que esta combinación es eficaz en la aspergilosis invasiva [], junto con dexametasona intravenosa. Se realizó una artrotomía de rodilla. Se encontraron erosiones en las superficies articulares femorales y tibiales con lesiones hiperpigmentadas geográficas. Se extirpó el tejido muerto y necrótico de la articulación de la rodilla y se realizó un lavado a fondo. Las muestras de biopsia enviadas desde el hueso y la membrana sinovial durante la artrotomía confirmaron la presencia de Aspergillus flavus. El líquido sinovial enviado para cultivo también desarrolló colonias de Aspergillus flavus en el medio de cultivo fúngico, lo que confirmó que se trataba de un caso de aspergilosis articular probada. No hubo recurrencia de fiebre o convulsiones tras la cirugía y la hinchazón y el dolor de la rodilla disminuyeron tras 3 meses de tratamiento antifúngico con voriconazol oral. [] El organismo más común implicado en la artritis séptica es el Staphylococcus. Las infecciones fúngicas, en especial la Candida y la Aspergillus, aunque son raras, se han encontrado con mayor frecuencia en diabéticos y personas inmunodeprimidas. Llevan a una infección oportunista cuando hay una disminución en la inmunidad del cuerpo. En cuanto a la aspergilosis, involucra los pulmones, el cerebro, los riñones, el hígado y el tracto gastrointestinal en la mayoría de los casos. La aspergilosis también tiene una predisposición para las vértebras y las costillas. La articulación de la cadera es la articulación más comúnmente afectada, seguida de la rodilla, la muñeca y el tobillo entre los casos de aspergilosis articular. El género Aspergillus incluye más de 35 especies de mohos saprofíticos, entre los cuales Aspergillus fumigatus es el organismo patógeno más común. El diagnóstico de la osteomielitis por Aspergillus suele requerir medidas más estrictas que las que se requieren en los casos de osteomielitis bacteriana. La norma generalmente aceptada para su diagnóstico incluye el cultivo repetido del hongo en el lugar afectado, junto con un examen histopatológico que demuestre exudados inflamatorios, reacción de células gigantes y numerosas hifas fúngicas ramificadas. Estos hallazgos, junto con las manifestaciones clínicas de la enfermedad, ayudan a llegar al diagnóstico []. En los casos de artritis séptica, el organismo puede aislarse del líquido sinovial y el recuento total de leucocitos suele ser superior a 5000/mm3, lo que se asocia con una neutrofilia relativa. El hongo crece muy rápido y los cultivos suelen ser visibles en 2 a 4 días, aunque en algunos casos puede ser necesario un período de incubación más prolongado. El hongo se encuentra ampliamente en el medio ambiente e infecta a casi todos, pero las manifestaciones clínicas aparecen más comúnmente en casos de inmunodepresión. Aunque estudios recientes informan que la osteomielitis por Aspergillus puede observarse también en pacientes inmunocompetentes, se cree que la artritis séptica en tales pacientes es una entidad rara y su patogénesis es desconocida [, ]. En nuestro caso, ni las características clínicas ni los informes de investigación sugieren ningún signo de inmunosupresión. El tratamiento de la artritis por Aspergillus incluye drenaje quirúrgico junto con la administración de agentes antifúngicos como la anfotericina B y el voriconazol. Sin embargo, no hay consenso sobre el uso de la anfotericina B o el voriconazol en el tratamiento de la aspergilosis articular []. Existe riesgo de nefrotoxicidad con el uso de la anfotericina B, por lo que su dosis máxima y su duración deben ser estrictamente regulados. El voriconazol puede usarse en forma intravenosa y oral con menos efectos secundarios en comparación con la anfotericina B.