Presentamos el caso de un hombre hispano de 49 años con VIH. El paciente fue diagnosticado como VIH positivo en 1984, la infección probablemente fue resultado de un contacto homosexual. También era positivo para hepatitis A y hepatitis B, negativo para hepatitis C y tenía una serología de sífilis negativa. Sus niveles de bilirrubina total y fraccionada eran normales y no había antecedentes de enfermedad de Gilbert en su historial médico. En 2001, sufrió un episodio de neumonía bacteriana y en 2002 alcanzó su nadir de recuento de CD4, con 24 células/mm3 y una carga viral en plasma de ARN del VIH (ARN del VIH pVL) de más de 600 000 copias/ml. En 2003, se le diagnosticó y trató un sarcoma oral de Kaposi. Como auxiliar de vuelo, tenía un estilo de vida frenético y se le trató por infección por VIH en diferentes países. Como resultado, su historial de medicación incluía varias combinaciones de TARGA: (1) tenofovir disoproxil + didanosina + efavirenz (TDF + ddI + EFV); (2) tenofovir disoproxil + zidovudina + lopinavir/ritonavir (TDF + AZT + LPV/r); (3) estavudina + didanosina + lopinavir/ritonavir (d4T+ ddI + LPV/r); (4) estavudina + didanosina + efavirenz (d4T+ ddI + EFV); y (5) 250 mg de didanosina una vez al día + tenofovir disoproxil + efavirenz (ddI 250 + TDF + EFV). Los motivos para cambiar de un régimen a otro entre 2002 y enero de 2005 incluían el fracaso virológico, la diarrea y el desarrollo de lipodistrofia. Cuando evaluamos al paciente por primera vez en enero de 2005, su nivel de CD4 era de 208 células/mm3 y su carga viral era de aproximadamente 8000 copias/ml. El análisis del genotipo mostró una mutación 190Q relacionada con EFV y una mutación 65R relacionada con TDF. En el dominio de la proteasa, solo se evidenció un polimorfismo 63P. Se inició un nuevo régimen de tratamiento con ddI (400 mg una vez al día), d4T (40 mg dos veces al día) y saquinavir potenciado con ritonavir (SQV/r), 1000 mg/100 mg dos veces al día. En septiembre de 2005, su pVL de ARN de VIH fue indetectable y el recuento de células CD4 había aumentado a 232 células/mm3. En ese momento, su concentración total de bilirrubina era de 1,40 mg/dl (bilirrubina no conjugada 1 mg/dl; bilirrubina conjugada 0,40 mg/dl). Unas semanas más tarde, el paciente volvió a su país de origen en Sudamérica y fue examinado de nuevo en marzo de 2006, durante el cual su control viro-inmunológico fue similar al obtenido en Italia seis meses antes. En mayo de 2006, volvió a nuestro centro quejándose de dolencias abdominales y diarrea con hasta ocho deposiciones de heces sueltas al día. Se observó un ictérico escleral en el examen físico. Tras descartar toxicidades por fármacos, hepatitis viral y abuso de alcohol, se hizo evidente que había cambiado de SQV/r a ATV/r mientras estaba en su país natal. Los datos de laboratorio mostraron una hiperbilirrubinemia de grado 3 (bilirrubina total 5,4 mg/dl; bilirrubina no conjugada 5,1 mg/dl; bilirrubina conjugada 0,3 mg/dl) mientras que su recuento de VIH-ARN pVL y CD4 permaneció básicamente sin cambios. Su concentración plasmática de ATV fue medida por cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) y se encontró que era de 5,2 µg/ml, alrededor de diez veces el nivel terapéutico de 0,15-0,85 µg/ml []. Se verificó y confirmó que la ingesta de fármacos y la toma de muestras de sangre eran correctas. El paciente buscó atención médica en Milán debido al inicio agudo de vómitos y diarrea en mayo de 2006, una semana después de ser examinado en nuestra institución. Se observó una concentración total de bilirrubina sérica de 7.6 mg/dl (bilirrubina no conjugada 7 mg/dl; bilirrubina conjugada 0.6 mg/dl), pero los niveles de transaminasas estaban dentro del rango normal, al igual que gamma-GT y fosfatasa alcalina. Fue dado de alta de la sala de urgencias con sus síntomas gastrointestinales aliviados. En junio de 2006, el paciente volvió a nuestra clínica aún mostrando un leve esclerosis ictérica, pero por lo demás era asintomático. En esta etapa presentó una nota de su médico de Sudamérica que decía que había estado tomando 300 mg de ATV reforzados con 200 mg de ritonavir (RTV). Por lo tanto, se había tomado una dosis incorrecta de RTV desde mayo de 2006. Una prueba adicional de HPLC en junio de 2006 confirmó un alto nivel de ATV Ctrough (5.4 μg/ml). Es interesante destacar que la concentración total de bilirrubina había disminuido espontáneamente a alrededor de 3 mg/dl. La dosis de refuerzo de RTV se redujo a 100 mg, lo que resultó en una disminución de la esclerosis ictérica y una concentración total de bilirrubina de 4.3 mg/ml (bilirrubina no conjugada 3.9 mg/dl; bilirrubina conjugada 0.4 mg/dl). Sus niveles de ATV Ctrough también disminuyeron, pero aún estaban por encima del rango terapéutico. El paciente tuvo evaluaciones mensuales posteriores. En julio de 2006, presentó un leve esclerosis ictérica, un recuento de células CD4 > 300 células/mm3, y una carga viral indetectable. Sin embargo, su total de bilirrubina y ATV Ctrough no habían cambiado. En agosto de 2006, la ictericia del paciente desapareció, su concentración total de bilirrubina en suero se redujo notablemente y su recuento de células CD4 no cambió, aunque los niveles de ARN del VIH pVL habían aumentado a aproximadamente 200 copias/ml. Su nivel de ATV Ctrough estuvo por debajo del límite de detección (0,1 µg/ml), a pesar de su adherencia a la terapia. Por lo tanto, tanto la bilirrubina total como el ATV Ctrough disminuyeron después de la reducción de la dosis de refuerzo de RTV. En su última visita a la clínica en agosto de 2006, la concentración total de bilirrubina del paciente fue normal, pero el ATV Ctrough estuvo por debajo del rango terapéutico. El paciente no volvió a nuestra clínica y, por lo tanto, se perdió el seguimiento.