Μια 33χρονη γυναίκα παραπέμφθηκε σε εξωτερική κλινική για τη θεραπεία του #46 που προκαλούσε επαναλαμβανόμενο σφύζοντα πόνο. Δεν υπήρχε ιστορικό τραύματος, νοσηλείας ή ιατρικής ενδοκρινούς και συστηματικής ασθένειας. Οι αιματολογικές εξετάσεις συμπεριλαμβανομένου του πλήρους αίματος καθώς και του ασβεστίου, του φωσφόρου και της αλκαλικής φωσφατάσης ήταν εντός του φυσιολογικού εύρους. Η εξέταση κεφαλής και τραχήλου δεν αποκάλυψε στοιχεία αδενοπάθειας, παραισθησίας ή ανεπάρκειας κινητικού νεύρου. Η ενδοστοματική εξέταση αποκάλυψε μη αναδυόμενους αριστερούς γομφίους και τον #17. Η κλινική εξέταση αποκάλυψε μέτρια στοματική υγιεινή και υγιή ιστούς των ούλων. Η κινητικότητα των δοντιών ήταν εντός του φυσιολογικού εύρους. Αρχικά, το ορθοπαντογράφημα (OPG) που είχε ληφθεί σε μια τοπική οδοντιατρική κλινική εξετάστηκε για το σύμπτωμα του ασθενή. Η ακτινογραφία έδειξε ότι υπήρχαν ακτινογραφικά στοιχεία εσωτερικής απορρόφησης στα #16 #36 #37 #46 #47 και εσωτερικής απορρόφησης με τα δόντια #17, #26, #27, #28 που δεν είχαν ανατείλει (Εικόνα). Λήφθηκε απόφαση για την πραγματοποίηση CBCT με τρισδιάστατη (3D) ανακατασκευή για να επιτευχθεί μια πιο ακριβής θέση και ορισμός των παθολογικών χαρακτηριστικών των θέσεων απορρόφησης. Η ανάλυση CBCT έγινε σε όλες τις τρεις διαστάσεις - αξονικές, σαγιονάρικες και εγκάρσιες εικόνες - με πάχος φέτας 0,5 mm (Iluma Ultra Cone Beam CT Scanner (3M ESPE, St. Paul, USA) μαζί με τρισδιάστατες εικόνες. Οι εικόνες CBCT έδειξαν σαφώς την εσωτερική απορρόφηση στην οδοντοφυΐα (Εικόνα). Διαπιστώθηκε επίσης ότι η εσωτερική απορρόφηση προκάλεσε διατρήσεις στα δόντια όπως μια διατμήση στην γλωσσική επιφάνεια του #36 #37 (Εικόνα). Επιπλέον, οι εγκάρσιες εικόνες CBCT του #26 έδειξαν μια περιοδοντίτιδα κορυφής η οποία οδήγησε σε πάχυνση της μεμβράνης του άνω σιελογόνου οστού και έγινε παχύτερη μαζί με μια επικοινωνία μεταξύ του άνω σιελογόνου οστού και των ριζών του #26 (Εικόνα). Επιπλέον, με βάση τα παράπονα του ασθενούς, το #46 εξετάστηκε ξεχωριστά. Το δόντι ήταν θετικό σε δοκιμή ηλεκτρικής πολτοποίησης, όπως και τα άλλα δόντια στην περιοχή και δεν εμφάνισε ούτε τερηδόνα ούτε αποχρωματισμό, και ήταν ελαφρώς ευαίσθητο στην κρούση. Οι εικόνες CBCT έδειξαν επίσης την εσωτερική απορρόφηση στην ρίζα και την οδοντοφυΐα και μια διατμήση της απορρόφησης στην γλωσσική επιφάνεια του δοντιού (Εικόνες και). Επιπλέον, ενώ εξετάζονταν οι εγκάρσιες εικόνες CBCT, αποδείχθηκε επίσης πολλαπλή απορρόφηση στο #15 #14 #13 #33 #34 #35 #43 #44 #45. Οι εσωτερικές απορροφήσεις σε αυτά τα δόντια δεν ήταν σαφείς στις εικόνες OPG και μερικά από αυτά δεν μπορούσαν καν να απεικονιστούν σε αυτή την εικόνα. Οι εικόνες CBCT δείχνουν σαφώς τις εσωτερικές κοιλότητες απορρόφησης σε αυτά τα δόντια (Εικόνα). Με βάση τη διάγνωση πολλαπλής εσωτερικής απορρόφησης σε εικόνες ΟPG και CBCT, αποφασίστηκε επίσης να γίνει οδοντιατρική εξέταση και στα άλλα μέλη της οικογένειας για να ανιχνευθούν πολλαπλές εσωτερικές απορροφήσεις λόγω της κληρονομικής επίδρασής τους. Ωστόσο, δεν ήταν δυνατή η διενέργεια κλινικής ή ακτινογραφικής εξέτασης, καθώς δεν ήταν δυνατή η επικοινωνία με κανένα από τα μέλη της οικογένειας που ζούσαν σε άλλη πόλη. Πρώτον, αποφασίστηκε να ξεκινήσει μια θεραπεία ριζικής κανάλι για το #46 και να γίνει προσπάθεια να επιδιορθωθεί το απορρόφητικό ελάττωμα χρησιμοποιώντας τριόξινο ανθρακικό άλας (MTA) λόγω του βασικού παραπόνου της ασθενούς. Όταν εντοπίστηκε μια περιοχή διάτρησης στην γλωσσική επιφάνεια της στεφάνης μετά την κορωνική πρόσβαση, ολόκληρη η βλάβη αποτριτώθηκε πλήρως και αρδεύτηκε και εφαρμόστηκε και συμπυκνώθηκε στο ελάττωμα πριν από την προσωρινή σφράγιση. Ωστόσο, στο τέλος των 2 εβδομάδων, σχηματίστηκε ένα αποχετευτικό κόλπων στην στοματική επιφάνεια. Έτσι, αποφασίστηκε η εξαγωγή του δοντιού επειδή παρατηρήθηκε μόλυνση λόγω των περιοχών εσωτερικής απορρόφησης που άνοιξαν στο στοματικό περιβάλλον. Παρόλο που αποφασίστηκε να συνεχιστεί η θεραπεία όλων των άλλων δοντιών με εσωτερική απορρόφηση μετά την ολοκλήρωση των βασικών προβλημάτων που σχετίζονταν με το #46, η ασθενής δεν παρέστη στις επόμενες συνεδρίες. Το εξαγόμενο δόντι εξετάστηκε ιστολογικά και ο πολφός έδειξε χρόνια φλεγμονή με μεγάλες περιοχές διήθησης λεμφο-πλασματικών κυττάρων και πολλαπλασιασμού επιθηλιακών κυττάρων. Η οδοντίνη έδειξε γενικευμένη απορρόφηση και περιοχές νέας οστεοδυντικής σχηματισμού. Θεωρήθηκε ότι τα επιθηλιακά κύτταρα προέρχονταν από το εξωτερικό των δοντιών μετά την εσωτερική απορρόφηση που έφθασε μέχρι την διάτρηση της ρίζας (Εικόνα). Η πολλαπλή εσωτερική απορρόφηση είναι σπάνια και η αιτιολογία της είναι άγνωστη, αν και έχουν ενοχοποιηθεί διάφοροι προδιαθεσικοί παράγοντες: τερηδόνα, μόλυνση του πολφού, έκθεση του πολφού, τραύμα, πολφική απόξεση, υπερβολική θερμότητα, ορθοδοντική θεραπεία και κληρονομική επιρροή. Αυτοί οι προδιαθεσικοί παράγοντες διεγείρουν τον ιστό του πολφού, εμφανίζεται φλεγμονή και στη συνέχεια κάποια από τα αδιαφοροποίητα κύτταρα εντός του πολφού μπορεί να μετατραπούν σε οστεοκλάστες ή μακροφάγα, με αποτέλεσμα την οδοντική απορρόφηση []. Η σχέση με τη συστηματική νόσο δεν έχει ακόμη αναφερθεί [,]. Ο Ραμπίνοβιτς [] ανέφερε μια περίπτωση εσωτερικής απορρόφησης στην οποία δεν υπήρχε τίποτα στο ιστορικό του ασθενούς, εκτός από το βρουξισμό που θα μπορούσε να εξηγήσει το φαινόμενο. Οι Ούρμπαν και οι συνεργάτες τους [] παρατήρησαν την εσωτερική διαδικασία απορρόφησης στο αριστερό κεντρικό κοπίδι των γνάθων σε δίδυμα και ανέφεραν τη σχέση μεταξύ του πολυμορφισμού του γονιδίου της ιντερλευκίνης (IL)-1 και της απορρόφησης της ρίζας. Ο Στιούαρτ [] ανέφερε επίσης την εσωτερική διαδικασία απορρόφησης στα πρωτογενή κοπίδια των γνάθων σε δίδυμα και πρότεινε μια κληρονομική επίδραση. Στην περίπτωση μας, η ασθενής είχε πολλαπλές εσωτερικές απορροφήσεις στα σιαγόνια δόντια της, μερικά από τα οποία δεν είχαν ανατείλει. Η περίπτωση αυτή μπορεί να χαρακτηριστεί ως μια αληθινή ιδιοπαθή απορρόφηση, επειδή δεν βρέθηκαν τοπικοί ή συστημικοί παράγοντες που να σχετίζονται με την απορρόφηση της ρίζας. Η ασθενής δεν έλαβε ορθοδοντική θεραπεία και καμία μορφή λεύκανσης των δοντιών. Δεν είχε υποστεί τραυματισμό της στοματογναθικής περιοχής και δεν υπάρχει επίσης κανένα αρχείο συστημικής κατάστασης και γενετικής προδιάθεσης που θα μπορούσε να συμβάλει στην ανάπτυξη αυτών των ευρημάτων. Κατά την ενδοστοματική εξέταση δεν βρέθηκε κανένα αποδεικτικό στοιχείο παραλειτουργικών συνηθειών, τραύματος της σύγκλεισης ή περιοδοντικής νόσου. Τα ασβεστοποιημένα κατάλοιπα αναφέρθηκαν επίσης σε περιπτώσεις εσωτερικής απορρόφησης όπου δεν αναφέρθηκε συσχέτιση με το περιβάλλον οστό. Ο Sweet [] εξέτασε τη βιβλιογραφία σχετικά με την εσωτερική απορρόφηση και ανέφερε αρκετές περιπτώσεις στις οποίες συνέβησαν επανορθωτικές αλλαγές και ο νέος σχηματισμός ασβεστοποιημένου ιστού αντικατέστησε τη οδοντίνη και τον πολφό. Οι Yoneda et al. [] ανέφεραν ότι η εσωτερική απορρόφηση μπορεί να οδηγήσει σε διάτρηση της επιφάνειας της ρίζας ή σε κάταγμα του δοντιού και ο κοκκοποιημένος ιστός που αυξήθηκε μετά τη διάτρηση θεωρείται η πραγματική αιτία της κακοσμίας του στόματος. Στη δική μας περίπτωση, ο κοκκοποιημένος ιστός που αυξήθηκε μετά τη διάτρηση της εσωτερικής απορρόφησης θεωρήθηκε ως αιτία κακοσμίας. Η διάγνωση της εσωτερικής απορρόφησης βασίζεται κυρίως σε ακτινογραφική εξέταση, με συμπληρωματικές πληροφορίες που λαμβάνονται από το ιστορικό και τα κλινικά ευρήματα. Η δυσκολία στη διάκριση της εσωτερικής απορρόφησης από την εξωτερική απορρόφηση του τραχήλου (ΕΑΣ) έχει επισημανθεί στη βιβλιογραφία. Οι Ματάρ και άλλοι [] ανέφεραν μια περίπτωση εξωτερικής πολλαπλής διεισδυτικής απορρόφησης του τραχήλου σύμφωνα με τη θέση και τα κλινικά και ακτινογραφικά χαρακτηριστικά των βλαβών. Το πρόβλημα στη διάγνωση εμφανίζεται όταν η βλάβη ΕΑΣ δεν είναι προσβάσιμη με ψηλάφηση και προβάλλεται ακτινολογικά πάνω από το ριζικό κανάλι. Και οι δύο βλάβες μπορεί να έχουν παρόμοια ακτινογραφική εμφάνιση. Οι βλάβες εσωτερικής απορρόφησης ρίζας είναι ομαλές και γενικά συμμετρικά κατανεμημένες πάνω στη ρίζα. Η ακτινοδιαφάνεια της εσωτερικής απορρόφησης ρίζας έχει ομοιόμορφη πυκνότητα και το περίγραμμα της ρίζας ή του ριζικού σωλήνα δεν μπορεί να ακολουθηθεί μέσω της βλάβης, επειδή οι τοίχοι του σωλήνα ουσιαστικά διογκώνονται. Οι βλάβες εσωτερικής απορρόφησης ρίζας μπορεί επίσης να είναι ωοειδείς, περιγεγραμμένες ακτινοδιαφανείς σε συνέχεια με τους τοίχους του σωλήνα, αντίθετα, οι βλάβες ΕΑΣ έχουν όρια που είναι ασαφή και ασύμμετρα, με διακυμάνσεις της ραδιοπυκνότητας στο σώμα της βλάβης. Ο τοίχος του σωλήνα πρέπει να είναι ανιχνεύσιμος μέσω της βλάβης ΕΑΣ επειδή επικαλύπτεται πάνω από το ριζικό κανάλι [] Όταν διαγνωστεί η εσωτερική απορρόφηση ρίζας, ο κλινικός πρέπει να αποφασίσει για την πρόγνωση του δοντιού. Εάν το δόντι θεωρηθεί ότι μπορεί να αποκατασταθεί και έχει μια λογική πρόγνωση, η θεραπεία του ριζικού σωλήνα είναι η θεραπεία επιλογής. Σκοπός της θεραπείας του ριζικού σωλήνα είναι η αφαίρεση κάθε εναπομείναντος ζωτικού, ακρορριζικού ιστού και του νεκρωτικού ακρορριζικού τμήματος του πολτού που μπορεί να υποστηρίζει και να διεγείρει τα κύτταρα απορρόφησης μέσω της παροχής αίματος, καθώς και η απολύμανση και το κλείσιμο του ριζικού σωλήνα. [] Από την άλλη πλευρά, η θεραπεία της εξωτερικής απορρόφησης ρίζας του αυχένα εξαρτάται από τη σοβαρότητα, τη θέση, το αν το ελάττωμα έχει διαπεράσει το ριζικό σωλήνα και την δυνατότητα αποκατάστασης του δοντιού. Στην βιβλιογραφία έχουν προταθεί πολλά θεραπευτικά σχήματα, ανάλογα με τη φύση του ελαττώματος της εξωτερικής απορρόφησης ρίζας του αυχένα. Αυτά περιλαμβάνουν την εκούσια επαναφύτευση, την καθοδηγούμενη αναγέννηση του ιστού, την θεραπεία του ελαττώματος της εξωτερικής απορρόφησης ρίζας του αυχένα μόνο με εσωτερική προσέγγιση και την εξαναγκασμένη ορθοδοντική έκρηξη. Ουσιαστικά η θεραπεία περιλαμβάνει την πλήρη αφαίρεση του απορρόφητικού ιστού και την αποκατάσταση του ελαττώματος. Ενδοδοντική θεραπεία μπορεί να απαιτείται σε περιπτώσεις που το ελάττωμα έχει διαπεράσει το ριζικό σωλήνα. Ορισμένες μελέτες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η πιθανότητα ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων είναι ένας από τους περιορισμούς των μεθόδων που χρησιμοποιούν συμβατική ακτινογραφία για τη διάγνωση της φλεγμονώδους απορρόφησης ρίζας. Η ακρίβεια της διάγνωσης που βασίζεται σε συμβατική και ψηφιακή ακτινογραφική εξέταση περιορίζεται από το γεγονός ότι οι εικόνες που παράγονται από αυτές τις τεχνικές παρέχουν μόνο μια δισδιάστατη αναπαράσταση τρισδιάστατων αντικειμένων. [] Η υψηλή ακρίβεια των εικόνων CBCT είναι ένα πολύτιμο εργαλείο για την ανάλυση της οδοντικής δομής και της γειτονικής ανατομίας. [] Επειδή οι σαρώσεις CBCT παρέχουν τρισδιάστατες απόψεις, παρουσιάζουν ανώτερη διαγνωστική απόδοση σε σχέση με τις συμβατικές ακτινογραφικές εικόνες για τον προσδιορισμό της πραγματικής έκτασης της απορρόφησης. [] Ορισμένα από τα οφέλη από τη χρήση της CBCT στη διάγνωση ενδοδοντικής νόσου είναι η υψηλή ακρίβεια στην ανίχνευση αλλοιώσεων ρίζας στα πρώτα στάδια, η υποστήριξη που παρέχει για τη θέσπιση διαφορικής διάγνωσης και το γεγονός ότι είναι μια μη επεμβατική τεχνική. [,] Αρκετές αναφορές και σειρές περιπτώσεων έχουν επιβεβαιώσει τη χρησιμότητα της CBCT στη διάγνωση και τη διαχείριση των απορροφητικών βλαβών []. Οι Patel et al. [] συνέκριναν την ακρίβεια της ενδοστοματικής περιεδρικής ακτινογραφίας με την CBCT για την ανίχνευση και τη διαχείριση των βλαβών από απορρόφηση ρίζας. Στην περίπτωση αυτή, 9 οδικοί, 6 προδόντιοι και 3 κυνόδοντες με εσωτερική απορρόφηση ανιχνεύτηκαν με ενδοστοματική ακτινογραφία και εικόνες. Επιλέξαμε την ενδοστοματική ακτινογραφία για καλύτερη διάγνωση της πραγματικής έκτασης της βλάβης καθώς και για την ανίχνευση πιθανών διατρήσεων με τις βλάβες. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η ανώτερη ακρίβεια της ενδοστοματικής ακτινογραφίας δικαιολογεί την εκτίμηση της πραγματικής φύσης της βλάβης, συμπεριλαμβανομένων των διατρήσεων ρίζας και του κατά πόσον η βλάβη μπορεί να αντιμετωπιστεί με την ενδοστοματική ακτινογραφία. [] Ωστόσο, αν και η παρούσα περίπτωση στην αρχική διάγνωση έδειξε ότι οι εικόνες ενδοστοματικής ακτινογραφίας ήταν ανώτερες σε διαγνωστική αποτελεσματικότητα από τις πανοραμικές εικόνες, θα πρέπει να υπενθυμίσουμε ότι οι εικόνες ενδοστοματικής ακτινογραφίας δεν θα πρέπει απαραίτητα να αντικαταστήσουν τις συμβατικές ενδοστοματικές εικόνες. Από την άποψη του κινδύνου ακτινοβολίας, η ενδοστοματική ακτινογραφία φαίνεται να έχει τρεις έως επτά φορές τον κίνδυνο μιας πανοραμικής εξέτασης ανάλογα με την περιοχή που εξετάζεται, τον βαθμό της κολλυματοποίησης και την έκδοση του λογισμικού απόκτησης. Έτσι, η απόφαση επιλογής μιας μεθόδου απεικόνισης για διαγνωστικούς σκοπούς, όπως στην περίπτωση αυτή για την παρακολούθηση του άνω σinus θα πρέπει να βασίζεται στην αναμενόμενη διαγνωστική απόδοση και σύμφωνα με την αρχή ALARA (As Low As Reasonably Achievable) [,]. Παρόλο που έχει αναφερθεί ότι η αυθόρμητη διακοπή της απορρόφησης των πρώτων γομφίων μπορεί να θεωρηθεί ως πιθανή έκβαση αν δεν υπάρχει φλεγμονώδες υπόβαθρο, πολλοί συγγραφείς έχουν προτείνει την ενδοδοντική θεραπεία αμέσως μόλις ανιχνευθεί η εσωτερική απορρόφηση αν δεν έχει συμβεί ακόμη διάτρηση της εξωτερικής επιφάνειας ή θραύση του δοντιού []. Ωστόσο, υπάρχουν διαφορετικές προσεγγίσεις στην θεραπεία της διάτρησης της εσωτερικής απορρόφησης. Η ενδοδοντική θεραπεία σε συνδυασμό με χειρουργική διόρθωση μπορεί να είναι η μόνη επιλογή σε ορισμένες περιπτώσεις []. Η θεραπεία με επαναμεταλλοποίηση με υδροξείδιο του ασβεστίου, το οποίο σχηματίζει έναν σκληρό ιστό που συγκεντρώνει το υλικό πλήρωσης της ρίζας, έχει υποστηριχθεί από άλλους []. Η εφαρμογή του ΜΤΑ στο σημείο της διάτρησης απέκλεισε, όπως στην περίπτωση αυτή, την ανάγκη για χειρουργική επέμβαση ή παρατεταμένη θεραπεία με υδροξείδιο του ασβεστίου. Το ΜΤΑ μπορεί να παρέχει καλή σφράγιση του ελαττώματος, επιτρέποντας στη συνέχεια μια συμβατική τεχνική πλήρωσης του ριζικού σωλήνα []. Το MTA μπορεί να επιλεγεί λόγω των γνωστών ικανοτήτων του ως υλικού επιδιόρθωσης, μαζί με την ικανότητα σφράγισης και τη μηχανική αντοχή του. Παρόλο που το υλικό MTA οδήγησε σε ταχεία επίλυση των συμπτωμάτων και σημείων, δεν παρατηρήθηκε επιτυχής επιδιόρθωση της διάτρησης της εσωτερικής απορρόφησης για αυτή τη συγκεκριμένη περίπτωση.