Ένας 53χρονος δεξιόχειρας λευκός άνδρας παρουσιάστηκε στα επείγοντα περιστατικά του ιδρύματός μας με ιστορικό διπλής όρασης, δυσαρθρίας και δυσκολίας στην κατάποση και το βάδισμα που διήρκεσε 2 ημέρες. Τα συμπτώματά του ήταν αιφνίδια με σταδιακή επιδείνωση. Δεν μπορούσε να περπατήσει λόγω φόβου πτώσης και δεν μπορούσε να φάει ή να πιει λόγω πνιγμού. Η διπλή όραση του ήταν χειρότερη με οριζόντιο βλέμμα προς την αριστερή πλευρά. Παρατήρησε αδεξιότητα και έλλειψη συντονισμού και στα δύο άνω και κάτω άκρα. Η εξέταση των συστημάτων ήταν φυσιολογική για πονοκέφαλο, ναυτία, εμετό, πυρετό, πόνο στο πρόσωπο, νέα εμφάνιση αδυναμίας ή μούδιασμα, πόνο στον αυχένα ή δυσκαμψία ή απώλεια βάρους και όρεξης. Το ιατρικό ιστορικό του παρελθόντος του ασθενούς ήταν σημαντικό για υπέρταση, διαβήτη τύπου 2, υπερλιπιδαιμία, αποφρακτική άπνοια ύπνου και δεξιό μυελοειδές έμφραγμα 2 χρόνια πριν την παρουσίαση. Είχε υπολειμματική αδυναμία στην αριστερή πλευρά και βάδιζε με μπαστούνι στην αρχή. Αρνήθηκε το κάπνισμα, την κατανάλωση αλκοόλ και τη χρήση ψυχαγωγικών ναρκωτικών. Τα φάρμακα που έπαιρνε στο σπίτι του περιλάμβαναν αμλοδιπίνη, ατενολόλη, κλοπιδογρέλη, γκαμπαπεντίνη, ινσουλίνη, λοσαρτάνη, μετφορμίνη, σπειρονολακτόνη και ιβουπροφένη. Κατά την παρουσίαση, η συστολική αρτηριακή πίεση του ασθενούς ήταν αυξημένη στο εύρος των 200-220 mmHg. Η φυσική εξέταση του ασθενούς ήταν σημαντική για τις ασυνέπειες των κινήσεων των οφθαλμών με πολυκατευθυντικό νυσταγμό, την παράλυση του μέσου ορθού του δεξιού ημιπολύπλευρου με οριζόντιο βλέμμα που υποδεικνύει την δεξιά ενδοκεντρική οφθαλμοπληγία (INO), την απουσία παθολογικής αντανακλαστικής κόρης και την φυσιολογική εξέταση του βυθού. Οι αισθητήριες αισθήσεις του ασθενούς ήταν φυσιολογικές έως καλές σε ερεθίσματα αφής και πόνου. Δεν υπήρχε αδυναμία των μυών του προσώπου. Είχε συνεχείς, ακούσιες και ρυθμικές συσπάσεις του μαλακού ουρανίσκου χωρίς να ακούγεται κλικ. Τα αποτελέσματα της κινητικής εξέτασης του ασθενούς ήταν σημαντικά για την σπαστικότητα, την ήπια αδυναμία και τα ζωηρά αντανακλαστικά των βαθιών τενόντων στα άνω και κάτω άκρα. Οι αισθήσεις του μειώθηκαν σε δόνηση μέχρι τους αστραγάλους αμφίπλευρα με φυσιολογική αίσθηση αφής και πόνου. Είχε μη φυσιολογικά αποτελέσματα στις δοκιμές δακτύλου-μύτης και φτέρνας-μηρού στα άνω και κάτω άκρα αμφίπλευρα. Δεν μπορούσε να σταθεί με τα μάτια του ανοιχτά. Δεν παρατηρήθηκε τρόμος στο κρανίο ή στα άνω και κάτω άκρα. Η βαθμολογία του ασθενούς στην κλίμακα του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας για το εγκεφαλικό επεισόδιο ήταν 6 (2 βαθμοί για δυσαρθρία, αταξία και μετατόπιση των άνω και κάτω άκρων προς τα αριστερά). Οι διαφορικές διαγνώσεις που εξετάστηκαν ήταν πιθανές πολυκεντρικές προσβολές στην οπίσθια κυκλοφορία, απομυελινωτικές ασθένειες όπως η οξεία απομυελινωτική εγκεφαλομυελίτιδα, η σκλήρυνση κατά πλάκας και η οπτική νευρίτιδα, και νευρομολικές ασθένειες όπως η νόσος του Γουίπλ και η νευροσαρκόλυση. Το οξύ εγκεφαλικό θεωρήθηκε υψηλό στη διαφορική διάγνωση, δεδομένων των πολλαπλών ανεξέλεγκτων αγγειακών παραγόντων κινδύνου του ασθενούς, του προηγούμενου ιστορικού του εγκεφαλικού επεισοδίου και της σοβαρότητας της εμφάνισης των συμπτωμάτων. Η εξέταση αίματος του ασθενούς έδειξε λευκοκυττάρωση 18.900 κυττάρων/mm3 (αναφορά εύρους 3600-11.200 κυττάρων/mm3), η οποία μειώθηκε σε 14.800 κύτταρα/mm3 την επόμενη μέρα. Είχε ελαφρά αύξηση ουρίας αίματος 27 mg/dl (αναφορά εύρους 9-25 mg/dl) και κρεατινίνης 1.34 mg/dl (αναφορά εύρους 0.7-1.3 mg/dl) κατά την εισαγωγή, οι οποίες ομαλοποιήθηκαν την επόμενη μέρα με ενδοφλέβια ενυδάτωση. Θεωρήσαμε ότι η λευκοκυττάρωση του ασθενούς και η ελαφρά αύξηση των νεφρικών παραμέτρων οφείλονταν σε αφυδάτωση. Το αποτέλεσμα της τοξικολογικής εξέτασης των ούρων του ασθενούς ήταν φυσιολογικό. Μια ομάδα αντιπηκτικών έδειξε υποθεραπευτική απόκριση με αναστολή της διφωσφορικής αδενοσίνης κατά 31% (αναφορά εύρους 50-100%). Είχε γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη Α1c 7,6 g%, χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη 178 mg/dl και τριγλυκερίδια 359 mg/dl. Μια αξονική τομογραφία του ασθενούς έδειξε ήπια επιβάρυνση από νόσο μικρών αγγείων χωρίς αιμορραγία ή πρώιμα σημάδια ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Μια αξονική τομογραφία του κεφαλιού του ασθενούς έδειξε ήπια επιβάρυνση από νόσο μικρών αγγείων χωρίς αιμορραγία ή πρώιμα σημάδια ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Μια αξονική τομογραφία του κεφαλιού και του λαιμού του ασθενούς έδειξε χρόνια απόφραξη του V4 τμήματος της δεξιάς σπονδυλικής αρτηρίας με επανασχηματισμό από παρακείμενα κλαδιά 5 mm πριν από την αρχή της βασικής αρτηρίας με ένα σφηνοειδές ανεύρυσμα 7 mm × 7 mm στην κορυφή της βασικής αρτηρίας (Εικ. ). Την 2η ημέρα της εισαγωγής του ασθενούς, η μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου έδειξε μια μικρή περιοχή περιορισμένης διάχυσης στο δεξιό ουραίο μεσόμεσηλο που υποδήλωνε οξύ λακκακό έμφραγμα με επιπρόσθετα ευρήματα χρόνιου εμφράγματος στο δεξιό ουραίο μεσόμεσηλο και υπερτροφία του δεξιού κατώτερου ελαιώδους πυρήνα (Εικ. ). Το ηλεκτροκαρδιογράφημα του ασθενούς έδειξε φυσιολογικό ρυθμό χωρίς αρρυθμίες κατά τη συνεχή τηλεμετρική παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. Μια αξονική τομογραφία του θώρακα έδειξε φυσιολογική εκροή αριστερών κοιλιακών μυών, μέτρια συμπυκνωμένη υπερτροφία της αριστερής κοιλίας μαζί με διατατική δυσλειτουργία και απουσία μετατόπισης από αριστερά προς τα δεξιά. Η αιτιολογία του εγκεφαλικού επεισοδίου ήταν πιθανώς δευτεροπαθής σε θρομβοεμβολή από αγγείο σε αγγείο που οφείλεται σε σοβαρή ενδοκρανιακή αθηροσκληρωτική νόσο της δεξιάς σπονδυλικής αρτηρίας. Ξεκίνησε διπλή αντιπηκτική θεραπεία με ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη. Επίσης βελτιστοποιήσαμε τους τροποποιήσιμους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου του ασθενούς ρυθμίζοντας τα αντιυπερτασικά και στατίνη φάρμακα για δευτεροπαθή πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου. Ο ασθενής έλαβε εξιτήριο σε κέντρο αποκατάστασης την 3η ημέρα. Ο ασθενής χάθηκε από την παρακολούθηση.