Ένας 41χρονος άνδρας παρουσιάστηκε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών για επιδείνωση του κοιλιακού πόνου κατά τις προηγούμενες τρεις ημέρες. Ο ασθενής περιέγραψε τον πόνο ως διαλείποντα, οξύ και κράμπες στις άνω τεταρτημόρια. Ανακοίνωσε δυσκοιλιότητα, αλλά αρνήθηκε πυρετούς, ναυτία, εμετό ή διάρροια. Ανακοίνωσε ένα προηγούμενο ιατρικό ιστορικό υπέρτασης και νευροϊνωμάτωσης. Αρνήθηκε προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις, κάπνισμα, κατάχρηση αλκοόλ ή χρήση παράνομων ναρκωτικών. Τα ζωτικά σημεία ήταν καρδιακός ρυθμός 94 παλμοί ανά λεπτό (bpm), αναπνευστικός ρυθμός 18 αναπνοές ανά λεπτό, αρτηριακή πίεση 159/90 χιλιοστά του υδραργύρου (mmHg), θερμοκρασία 36,5 βαθμοί Κελσίου και κορεσμός οξυγόνου 98% σε αέρα δωματίου. Ο ασθενής φαινόταν άνετος, αλλά η φυσική του εξέταση ήταν αξιοσημείωτη για την ευαισθησία στην άνω κοιλιακή χώρα χωρίς ανάκαμψη ή προστασία. Το σημάδι του Μέρφυ ήταν αρνητικό και δεν υπήρχαν μάζες που να ψηλαφούνται. Το υπόλοιπο της φυσικής του εξέτασης ήταν αξιοσημείωτο. Ο γιατρός επειγόντων διέταξε πλήρη αιματολογική εξέταση (CBC), περιεκτικό μεταβολικό πάνελ (CMP), λιπάση, ανάλυση ούρων (UA) και υπολογιστική τομογραφία (CT) της κοιλιάς και της πυέλου με ενδοφλέβια (IV) αντίθεση. Η CBC, η CMP, η λιπάση και η UA ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων. Η CT δεν αποκάλυψε οξεία ενδοκοιλιακή διαδικασία, αλλά αποκάλυψε μια σταθερή, στρογγυλή εστία χαμηλής εξασθένησης δίπλα στην κοιλιακή αρτηρία. Αυτό θεωρήθηκε ως νευροϊνωμάτωση, δεδομένης της ιστορίας του ασθενούς και της σταθερής εμφάνισης από μια CT που έγινε εννέα χρόνια πριν. Η διάμετρος της αδιαφανούς κοιλιακής αρτηρίας ήταν επίσης παρόμοια με την προηγούμενη μελέτη στα 1,2 εκατοστά (cm). Ο ασθενής έλαβε θεραπεία με ένα λίτρο φυσιολογικού ορού και φαμοτιδίνη. Κατά την επαναξιολόγηση ήταν ελεύθερος συμπτωμάτων και ενημερώθηκε για τα αποτελέσματα της εξέτασης που έγινε. Διαγνώστηκε με αδιαφοροποίητο κοιλιακό άλγος και του συστήθηκε να επιστρέψει στο τμήμα επειγόντων περιστατικών σε περίπτωση επιδείνωσης του πόνου, εμφάνισης πυρετού, ανεξέλεγκτων εμετών ή άλλων ανησυχιών. Ο ασθενής επέστρεψε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών την επόμενη μέρα λόγω οξείας επιδείνωσης του πόνου του που έγινε διάχυτος και σταθερός. Ανακοίνωσε αρκετά επεισόδια μη αιματηρών εμετών και αρκετές περιόδους μη αιματηρής διάρροιας μετά τη λήψη γάλακτος μαγνησίας και καθαρτικού Fleet για τη δυσκοιλιότητα του. Τα ζωτικά σημεία ήταν καρδιακός ρυθμός 75 bpm, αναπνευστικός ρυθμός 18 αναπνοών ανά λεπτό, αρτηριακή πίεση 170/95 mmHg, θερμοκρασία 36,2 βαθμών Κελσίου και κορεσμός οξυγόνου 100% σε αέρα δωματίου. Ο ασθενής φαινόταν πολύ άβολα και στριφογύριζε από τον πόνο. Είχε διάχυτη ευαισθησία στην κοιλιακή εξέταση, αλλά δεν υπήρχαν παλμικές μάζες ή κοιλιακοί θόρυβοι. Είχε καλή περιφερική αιμάτωση στα άκρα του με παλμούς ίσους. Κατά τα άλλα, η φυσική του εξέταση ήταν φυσιολογική. Παραγγέλθηκαν CBC, CMP, λιπάση, γαλακτικό οξύ και CT αγγειογράφημα της κοιλιάς και της πυέλου, μαζί με ενδοφλέβια χορήγηση οπιοειδών και υγρών. Ο ασθενής έλαβε πολλαπλές δόσεις αναλγησίας με οπιούχα, συμπεριλαμβανομένης της υδρομορφόνης, χωρίς ανακούφιση. Το CBC ήταν αξιοσημείωτο για λευκοκυττάρωση 17,3 x 109 ανά λίτρο (L) (κανονικό εύρος: 4,5 έως 11,0 x 109/L) και το γαλακτικό οξύ ήταν 2,0 χιλιοστογραμμομόρια ανά λίτρο (mmol/L) (κανονικό εύρος: 0,5 έως 2,0 mmol/L). Το CMP και η λιπάση ήταν αξιοσημείωτα. Το CT αγγειογράφημα της κοιλιάς και της πυέλου ( και ) αποκάλυψε ένα 3,2 x 2,4 cm εγγύς CAA με περιβάλλουσα φλεγμονώδη αλλαγή και ίχνη αιμορραγίας. Το υπόλοιπο αγγειακό σύστημα ήταν αξιοσημείωτο. Μετά την επιστροφή από την CT, η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώθηκε. Έγινε εφίδρωση, ταχυκαρδία και υπόταση. Ο υπέρηχος στο σημείο περίθαλψης αποκάλυψε υγρό στην τσέπη του Morrison. Επιτεύχθηκε κεντρική φλεβική πρόσβαση και ο ασθενής σταθεροποιήθηκε με τέσσερις μονάδες αίματος. Μεταφέρθηκε σε μια μονάδα τριτοβάθμιας περίθαλψης για επείγουσα χειρουργική αποκατάσταση. Ο ασθενής μεταφέρθηκε επειγόντως στο χειρουργείο της μονάδας τριτοβάθμιας περίθαλψης και υποβλήθηκε σε διερευνητική λαπαροτομία. Διαπιστώθηκε ότι είχε μεγάλο οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα από αιμορραγία CAA. Επιτεύχθηκε έλεγχος τόσο στον εγγύς όσο και στον μακρινό έλεγχο και η CAA συνδέθηκε. Ενδοεγχειρητικά είχε εκτιμώμενη απώλεια αίματος οκτώ λίτρων και έλαβε 20 μονάδες αίματος με πρωτόκολλο μαζικής μετάγγισης. Αναπτύχθηκε μια θρομβοκυτταροπενία και η αιμορραγία δεν μπορούσε να ελεγχθεί. Η περιοχή της αιμορραγίας ήταν γεμάτη και ο ασθενής μεταφέρθηκε στη μονάδα μετεγχειρητικής φροντίδας με ανοιχτό κοιλιακό τοίχωμα, με συρραφή τραύματος με τη βοήθεια κενού για συνέχιση της ανάνηψης. Ο ασθενής είχε εντολή από την οικογένεια να μην αναζωογονηθεί και η εντολή αυτή έληξε λίγες ώρες μετά τη χειρουργική επέμβαση.