Ένας 9χρονος, αρσενικός, στειρωμένος, οικιακός κοντότριχος γάτος παρουσιάστηκε στον κύριο κτηνίατρό του για λήθαργο και μειωμένη όρεξη. Εννέα μήνες πριν από αυτή την παρουσίαση, ο ασθενής είχε διαγνωστεί με νεφρική νόσο. Εκείνη την εποχή, το άζωτο ουρίας αίματος (BUN) ήταν 107 mg/dL (εύρος αναφοράς [RI] 15–34 mg/dL), κρεατινίνη 9.2 mg/dL (RI 0.8–2.3 mg/dL), και ειδικό βάρος ούρων (USG) 1.019. Οι λίθοι είχαν σημειωθεί στο αρχείο, αν και δεν υπάρχουν διαθέσιμες αναφορές διαγνωστικής απεικόνισης. Μετά από θεραπεία με υγρά και άλλη υποστηρικτική φροντίδα, οι νεφρικές τιμές είχαν βελτιωθεί τον επόμενο μήνα σε BUN 32 mg/dL και κρεατινίνη 2.1 mg/dL. Μετά την παρουσίαση στον κύριο κτηνίατρο, η σοβαρή αζωτέμηση είχε επανεμφανιστεί με BUN 96 (RI 16-36) και κρεατινίνη 11.3 (RI 0.8-2.4 mg/dL). Η πλήρης εξέταση αίματος ήταν σύμφωνη με ένα στρες λευκογράφημα: λευκά αιμοσφαίρια 14x109/L (RI 5.5x109-19.5x109/L), τμηματικά ουδετερόφιλα 76% (RI 35%-75%), και λεμφοκύτταρα 14% (RI 20%-45%). Η ανάλυση ούρων εντόπισε ιστοστενουρία (USG 1.012), με φυσιολογική αναλογία πρωτεΐνης: κρεατινίνης 0.3. Δεν έγινε καλλιέργεια ούρων. Μια δοκιμή ELISA ήταν αρνητική για αντισώματα του ιού ανοσολογικής ανεπάρκειας της γάτας, αντιγόνο ιού λευχαιμίας της γάτας, και αντιγόνο σκουληκιών καρδιάς. Η θεραπεία περιελάμβανε θεραπεία με υγρά και 8 mg/kg κεφοβεκίνη υποδόρια (SC) (Convenia; Zoetis Inc, Kalamazoo, MI, USA), αλλά την έβδομη ημέρα της θεραπείας η αζωτέμηση είχε χειροτερέψει, με BUN 201 mg/dL και κρεατινίνη 16.2 mg/dL. Οι ακτινογραφίες κοιλίας έδειξαν ένα μικρό δεξιό νεφρό, ελαφρώς διευρυμένο αριστερό νεφρό, διάσπαρτες ορυκτές θολώσεις στην περιοχή της πυέλου του αριστερού νεφρού, και πολλαπλές ορυκτές θολώσεις που υποδηλώνουν ουρητηρικούς λίθους. Ο ασθενής παραπέμφθηκε σε ειδικό νοσοκομείο (Νοσοκομείο Α). Μετά την εισαγωγή στο Νοσοκομείο Α, διαπιστώθηκε συστολική καρδιακή βουή βαθμού ΙΙ/VI, και η αρτηριακή πίεση με το Doppler ήταν 160 mmHg. Η καλλιέργεια ούρων ήταν αρνητική. Η υπερηχογραφία της κοιλιάς έδειξε διήθηση των νεφρικών πυέλων (δεξιός 0,3 cm, αριστερός 0,45 cm), αριστερά λιθίαση νεφρών, αριστερή ουρητηρική διήθηση με ουρητηρολιθίαση, μειωμένη στεφανιαία-μεσεγκεφαλική διάκριση στους νεφρούς αμφότερα τα άκρα, και μικρότερο δεξιό νεφρό από το αριστερό (μήκος σε εγκάρσια τομή: δεξιός 2,05 cm, αριστερός 4,23 cm). Οι ακτινογραφίες ολόκληρου του σώματος έδειξαν ελάχιστη αύξηση του αριστερού κόλπου της καρδιάς και μια διευρυμένη, ακανόνιστη αριστερή νεφρό (μήκος 6 cm) με αριστερή νεφρόλιθωση και ουρητηρολιθίαση. Θεραπεία με συνεχή διούρηση, 0,15 mg/kg από το στόμα (PO) q24h, 22 mg/kg ενδοφλεβίως (IV) q12h, 1,2 mg/kg από το στόμα (PO) q24h, πραζοζίνη 0,06 mg/kg από το στόμα (PO) q12h, 0,48 mg/kg IV q24h, βουπρενορφίνη 0,007 mg/kg SC q12h, και υδροξείδιο του αργιλίου. Μετά από 2 ημέρες η ουρία βελτιώθηκε ελαφρώς σε 179 mg/dL (RI 7–27 mg/dL), αλλά η κρεατινίνη αυξήθηκε σταδιακά σε 18,5 mg/dL (RI 0,5–1,8 mg/dL). Η αρτηριακή πίεση αυξήθηκε σε 190 mmHg που μετρήθηκε μέσω Doppler. Η επαναληπτική υπερηχογραφία αποκάλυψε προοδευτική διεύρυνση της αριστερής νεφρικής πυέλου σε 0,57 cm (), ενώ η δεξιά νεφρική πυέλος παρέμεινε σταθερή. Οι επαναληπτικές ακτινογραφίες έδειξαν στοιχεία υπερφόρτωσης υγρών με μια ήπια αύξηση στο μέγεθος της καρδιακής σκιαγραφίας και προεξέχουσα ουραίο λοβική πνευμονική αγγειακή κυκλοφορία. Υπήρχαν διάχυτες αδιαφανείς νεφρικές διαχύσεις στο περιτοναϊκό χώρο (). Η γάτα παραπέμφθηκε σε δεύτερο νοσοκομείο ειδικοτήτων (Νοσοκομείο Β). Κατά την άφιξη στο Νοσοκομείο Β, ο ασθενής ήταν τεταμένος κατά την ψηλάφηση του αριστερού νεφρού και είχε καρδιακό φύσημα βαθμού ΙΙ/VI. Φαινόταν καλά ενυδατωμένος και οι βλεννογόνες μεμβράνες, η βαθμολογία κατάστασης σώματος και οι ήχοι των πνευμόνων ήταν φυσιολογικοί. Τα εργαστηριακά αποτελέσματα έδειξαν ότι η κρεατινίνη ήταν 14,9 mg/dL (RI 1,0–2,2 mg/dL) και το κάλιο 3,9 mmol/L (RI 2,9–4,2 mmol/L). Επειδή ο ασθενής παρουσιάστηκε κατά τις ώρες έκτακτης ανάγκης, το ηχοκαρδιογράφημα αναβλήθηκε για την επόμενη μέρα. Λόγω ανησυχίας για απόφραξη της ουρηθρικής οδού, σχεδιάστηκε η αποσυμπίεση του αριστερού νεφρού μέσω υποδόριας ουρηθρικής παράκαμψης (SUB) ή διπλού ουρητήρα με ουρητηρικό καθετήρα. Η χειρουργική προσέγγιση στην κοιλιακή χώρα αποκάλυψε μέτρια ποσότητα ελεύθερου κοιλιακού υγρού. Το αριστερό νεφρό ήταν διευρυμένο και ανοιχτόχρωμο με αγγείωση της νεφρικής κάψας. Το δεξί νεφρό ήταν μικρό και ακανόνιστο. Με βάση την ανώμαλη εμφάνιση του αριστερού νεφρού, έγινε αναρρόφηση του αριστερού νεφρικού φλοιού για κυτταρολογία (βελόνα 22 gauge, σύριγγα 3 ml). Επιπλέον, συλλέχθηκε ούρα από την νεφρική πύελο για βακτηριακή και μυκητιακή καλλιέργεια χρησιμοποιώντας υποδερμική ενδοφλέβια βελόνα 22 gauge. Η ενδοεγχειρητική πυελογραφία με ακτινοσκόπηση κατέδειξε έναν πολύπλοκο, διευρυμένο εγγύς ουρητήρα με εγγύς απόφραξη. Η τοποθέτηση ενός ουρητηρικού καθετήρα επιχειρήθηκε και διακόπηκε όταν ένας οδηγός 150 cm x 0,018 ιντσών (Weasel Wire; Infiniti Medical LLC, Redwood City, CA, USA) δεν μπορούσε να περάσει από την ουρητηροκυστική σύμφυση. Στη συνέχεια τοποθετήθηκε συσκευή SUB (Norfolk Vet Products, Skokie, IL, USA), η οποία αποτελείται από σωλήνα νεφροστομίας και σωλήνα κυστεοστομίας που συνδέονται με υποδερμική οπή έγχυσης, όπως περιγράφεται αλλού. Μια μελέτη με σκιαγραφικό επιβεβαίωσε την ακεραιότητα του συστήματος. Τοποθετήθηκε καθετήρας Jackson-Pratt (MILA International, Florence, KY, USA), 3,5 γαλλικός ουρητηρικός σωλήνας από κόκκινο ελαστικό (Covidien LLC, Mansfield, MA, USA), 14 γαλλικός οισοφαγοστομίας (MILA International) στην αριστερή μεσοθωρακική περιοχή και 5,5 γαλλικός σωλήνας τριπλού αυλού (Jorgensen Labs, Loveland, CO, USA) στη δεξιά σφαγίτιδα φλέβα. Πριν την ανάνηψη, έγινε ακτινογραφία πλάγιας όψης για να επιβεβαιωθεί η σωστή τοποθέτηση του συστήματος SUB (). Η άμεση μετεγχειρητική υποστηρικτική φροντίδα αποτελούνταν από ένα συνδυασμό ισοτονικού κρυσταλλοειδούς (Plasmalyte A; Baxter International Inc, Deerfield, IL, ΗΠΑ) και υποτονικού κρυσταλλοειδούς (2,5% δεξτρόζη και 0,45% χλωριούχο νάτριο; Abbot Laboratories, North Chicago, IL, ΗΠΑ), τικαρκλίνης/κλαβουλανικού οξέος (GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, NC, ΗΠΑ) 50 mg/kg IV q8h, γαστροπροστατευτικών και αναλγητικών. Την 1η μετεγχειρητική ημέρα, το ηχοκαρδιογράφημα έδειξε αριστερή κοιλιακή υπερτροφία (πίσω τοίχωμα αριστερής κοιλίας στο τέλος της διαστολής 6,59 mm, μεσοθωρακικό διάφραγμα στο τέλος της διαστολής 6,71 mm) που συνάδει είτε με χρόνια υπέρταση είτε με πρωτοπαθή υπερτροφική καρδιομυοπάθεια. Τα στοιχεία υπερφόρτωσης υγρών περιλάμβαναν ήπια περικαρδιακή εξίδρωση και ήπια διαστολή όλων των θαλάμων. Η ενδοφλέβια θεραπεία με υγρά ελαχιστοποιήθηκε, με επιπλέον νερό που χορηγήθηκε μέσω σωλήνα οισοφαγοστομίας. Την 2η μετεγχειρητική ημέρα, αφαιρέθηκε ο ουροκαθετήρας. Οι νεφρικές τιμές του ασθενούς αρχικά βελτιώθηκαν γρήγορα, με το αέριο αίματος την 3η μετεγχειρητική ημέρα να δείχνει BUN 65 mg/dL (RI 15–34 mg/dL) και κρεατινίνη 2.4 mg/dL (RI 1.0–2.2 mg/dL). Το τικαρσουλίν/κλαβουλανικό οξύ διακόπηκε υπέρ της αμοξικιλίνης/κλαβουνατέ (Clavamox; Zoetis Inc) 12.9 mg/kg PO q12h. Τέσσερις ημέρες μετά την επέμβαση, η επαναληπτική υπερηχογραφία του αριστερού νεφρού έδειξε ότι η πυελοκήλη είχε υποχωρήσει (). Ο ασθενής παρουσίασε απόφραξη της ουρήθρας, η οποία ανακουφίστηκε με έναν κόκκινο ελαστικό ουρητηρικό καθετήρα 3,5 γαλλ., ωστόσο την επόμενη μέρα η ουρία αυξήθηκε σε >140 mg/dL (RI 15–34) και η κρεατινίνη σε 9,3 mg/dL (RI 1,0–2,2 mg/dL). Η αλανίνη αμινοτρανσφεράση αυξήθηκε (137 U/L; RI 12–130 U/L). Ο σκύλος εμφάνισε σχετική ολιγουρία (εκροή ούρων 0,68 ml/kg/ώρα) και υπήρχαν ενδείξεις συνεχούς υπερφόρτωσης υγρών όπως υποδεικνύεται από γενικευμένο υποδόριο οίδημα και χημοσισμό. Χορηγήθηκε από του στόματος φουροσεμίδη (Vedco Inc, St Joseph, MD, USA) 1,9 mg/kg IV δύο φορές, ακολουθούμενη από συνεχή έγχυση φουροσεμίδης 0,25 mg/kg/ώρα. Προστέθηκε η ενοφλοξασίνη (Baytril; Bayer HealthCare LLC, Shawnee Mission, KS, USA) 5 mg/kg IV q24h και διακόπηκε η αμοξικιλλίνη/κλαβουλανική. Ο ασθενής αφαίρεσε κατά λάθος τον ουρηθρικό καθετήρα και μπόρεσε να ουρήσει παραγωγικά. Έξι ημέρες μετά την επέμβαση, έγινε διαθέσιμη η κυτταρολογία των νεφρών που είχε ληφθεί κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Τα κυτταρικά επιχρίσματα θεωρήθηκαν άριστης ποιότητας. Υπήρχε μέτρια μικτή φλεγμονή από ουδετερόφιλα, μακροφάγα και σπάνια ηωσινόφιλα. Οβάλ και περιστασιακά βλαστάνοντες μύκητες/ζυμομύκητες εντοπίστηκαν ελεύθερα στο υπόβαθρο και φαγοκυτταρώθηκαν από μακροφάγα. Η εμφάνιση των οργανισμών ήταν συμβατή με την παρουσία κανδίδας. Οι βακτηριακές και μυκητιακές καλλιέργειες ούρων που είχαν ληφθεί από τη νεφρική πυέλου κατά τη διάρκεια της επέμβασης ήταν αρνητικές και μια συμπυκνωμένη προετοιμασία κυτταροκέντρων ούρων για κυτταρολογία ήταν μόνο αραιά κυτταρική χωρίς να παρατηρούνται μολυσματικοί οργανισμοί. Η θεραπεία για μυκητιασική λοίμωξη ξεκίνησε με από του στόματος χορήγηση φλουκοναζόλης (Greenstone LLC, Peapack, NJ, ΗΠΑ) 7 mg/kg εντερικά κάθε 12 ώρες. Η ενροφλοξασίνη διακόπηκε. Την ίδια μέρα, η θύρα του συστήματος SUB φράχτηκε με συντρίμμια και αντικαταστάθηκε υπό αναισθησία. Την 7η μετεγχειρητική ημέρα, ο όγκος των ερυθρών αιμοσφαιρίων του ασθενούς μειώθηκε στο 15% με ολική πρωτεΐνη 6,2 g/dL. Μια μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων (35 ml) χορηγήθηκε χωρίς επιπλοκές μετά από δόσεις φουροσεμίδης 2 mg/kg IV και δεξαμεθαζόνης SP (Bimeda-MTC Animal Health Inc, Cambridge, Οντάριο, CA) 0,1 mg/kg IV. Την 8η μετεγχειρητική ημέρα, η κρεατινίνη και το κάλιο συνέχισαν να αυξάνονται και η ασθενής εμφάνισε ενδείξεις προοδευτικής υπερφόρτωσης υγρών, που πλέον περιλάμβαναν την ανάπτυξη υπεζωκοτικής εξίδρωσης. Η τοροκεντίνη απέδωσε 110 ml υπεζωκοτικού υγρού. Οι τιμές των νεφρών κορυφώθηκαν μετεγχειρητικά την 9η ημέρα (3 ημέρες μετά την έναρξη της φλουκοναζόλης), με BUN >140 mg/dL (RI 15–34 mg/dL) και κρεατινίνη 11.6 mg/dL (RI 1.0–2.2 mg/dL). Μετά από αυτό το διάστημα, η αζωτέμηση βελτιώθηκε γρήγορα. Την 13η ημέρα, η BUN ήταν 56 mg/dL και η κρεατινίνη 2.8 mg/dL (). Ο υπέρηχος έδειξε ελάχιστο περινεφρικό υγρό στην αριστερή πλευρά. Το σύστημα SUB ξεπλύθηκε, δείχνοντας φυσιολογική ροή. Ο ασθενής έλαβε εξιτήριο και η φλουκοναζόλη συνεχίστηκε για 3 μήνες. Δώδεκα εβδομάδες μετά την επέμβαση, η ασθενής εμφάνισε κλινικά συμπτώματα υπορεξίας και φωνητικών διαταραχών κατά την διάρκεια του γεύματος, με μια γάγγλιας του παγκρέατος γάγγλιας (Spec fPL; IDEXX Laboratories, Westbrook, ME, USA) 32 μg/L (RI 0-3.5 μg/L). Δεν υπήρχε απόφραξη του ΥΠΔ ή της ουρήθρας, και δεν υπήρχε νεφρική πυελική διαστολή όταν εξετάστηκε με υπερηχογράφημα. Μια καλλιέργεια ούρων την ίδια στιγμή έδειξε ανάπτυξη Enterococcus >100,000 οργανισμών/mL. Η ασθενής θεραπεύτηκε επιτυχώς για την υποπτευόμενη παγκρεατίτιδα και την ουροποιητική λοίμωξη. Πέντε μήνες μετά την επέμβαση, η ασθενής ήταν καλά με κρεατινίνη 2.5 mg/dL και ουρία 39 mg/dL. Οι βακτηριακές και μυκητιακές καλλιέργειες ούρων ήταν αρνητικές. Επτά μήνες μετά την επέμβαση, οι νεφρικές τιμές του ασθενούς αυξήθηκαν ξανά (κρεατινίνη 5.6 mg/dL, ουρία 37 mg/dL). Το σύστημα ΥΠΔ παρέμεινε άθικτο, και η βακτηριακή καλλιέργεια ούρων ήταν αρνητική. Η μυκητιακή καλλιέργεια ούρων δεν επαναλήφθηκε. Το φλουκοναζόλη επαναλήφθηκε (6.8 mg/kg PO q12h), και 1 εβδομάδα μετά από αυτό οι νεφρικές τιμές μειώθηκαν ξανά (κρεατινίνη 3.1 mg/dL, ουρία 37 mg/dL). Έντεκα μήνες (338 ημέρες) μετά την επέμβαση, η ασθενής ευθανατοποιήθηκε λόγω της εξέλιξης της νεφρικής νόσου παρά την συστηματική αντιμυκητιακή θεραπεία και το άθικτο σύστημα ΥΠΔ. Η μεταθανάτια ιστοπαθολογία του νεφρού έδειξε χρόνια ενδοθηλιακή ίνωση με σωληνοενδοθηλιακή νεφρίτιδα, σπειραματονεφρίτιδα, και διαστολή των σωληναρίων. Οι αλλαγές αυτές συνάδουν με την χρόνια πυελονεφρίτιδα και την αποφρακτική νόσο. Δεν βρέθηκαν οργανισμοί στο επίχρισμα με αργυρόλη του Grocott/Gimori, και η μυκητιακή καλλιέργεια του νεφρικού ιστού ήταν αρνητική.