Τον Ιούνιο, μια 13,5 ετών θηλυκή Bichon Frise στειρώθηκε και παρουσιάστηκε στην υπηρεσία ογκολογίας του Texas A&M University College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences λόγω της εξέλιξης της διάχυτης CEL. Περίπου 8 μήνες πριν την παρουσίαση, η ασθενής εξετάστηκε στο Πανεπιστήμιο της Πενσυλβάνια, College of Veterinary Medicine και αντιμετωπίστηκε συντηρητικά με αντιβιοτική θεραπεία για ένα ήπιο ερυθηματώδες και κνησμώδες οζίδιο, οζίδιο πλάκας στην κοιλιακή χώρα πάνω από το δεξιό ουραίο θώρακα. Ταυτόχρονα, ενώ βρισκόταν σε θεραπεία, παρουσιάστηκαν αρκετές νέες φλεγμονώδεις ελκώδεις βλάβες. Έγινε λήψη επιδερμικού δείγματος και βιοψία και τα ευρήματα επιβεβαίωσαν (η ιστοπαθολογική περιγραφή του δερματοπαθολόγου ήταν σύμφωνη με την απουσία ειδικών λεκέδων) το επιθηλιοτρόπο λέμφωμα. Τον Απρίλιο, η ασθενής ξεκίνησε θεραπεία με L-ασπαραγινάση/CCNU/Προδραστική θεραπεία με πρεδνιζολόνη/Denamarin με υποκειμενική κλινική βελτίωση. Κατόπιν αιτήματος του πελάτη, η ασθενής παραπέμφθηκε στο Hope Veterinary Specialist για να συμμετάσχει σε κλινική δοκιμή με μονοκλωνικά Τ κύτταρα σε συνδυασμό με παραδοσιακή χημειοθεραπεία. Τον Μάιο, η CCNU καθυστέρησε λόγω ηπατοτοξικότητας. Ενώ βρισκόταν σε διακοπή της CCNU, παρατηρήθηκαν αρκετές νέες φλεγμονώδεις ελκώδεις βλάβες στην δεξιά κοιλιακή χώρα, στην δεξιά κοιλιακή βάση, στην δεξιά περιπρωκτική περιοχή και στην περιοχή του πυελικού εδάφους. Η ασθενής ξεκίνησε θεραπεία με Κυκλοφωσφαμίδη/Υδροξυνταουνορουβίνη/Βινκριστίνη/Προδραστική θεραπεία με πρεδνιζολόνη (CHOP) λαμβάνοντας μόνο μία δόση βινκριστίνης πριν την αλλαγή σε τροποποιημένη χημειοθεραπεία με βάση το Mechlorethamine/Vinblastine/Procarbazine/Prednisone (MOPP). Τον Μάιο, η CCNU καθυστέρησε λόγω ηπατοτοξικότητας. Ενώ βρισκόταν σε διακοπή της CCNU, παρατηρήθηκαν αρκετές νέες φλεγμονώδεις ελκώδεις βλάβες στην δεξιά κοιλιακή χώρα, στην δεξιά κοιλιακή βάση, στην δεξιά περιπρωκτική περιοχή και στην περιοχή του πυελικού εδάφους. Το πλήρες αίμα (CBC), το πήγμα αίματος και η ανάλυση ούρων ήταν σχετικά φυσιολογικά χωρίς σημαντικές ανωμαλίες. Η χημεία του ορού (CHEM) έδειξε αυξημένη χοληστερόλη (297 mg/dl), ALT (325 U/L) και ALKP (420 U/L). Οι τρεις-φωτικές ακτινογραφίες του θώρακα εντόπισαν ήπια αριστερή καρδιακή υπερτροφία χωρίς ενδείξεις καρδιογενών πνευμονικών οίδημα και χωρίς ενδείξεις παραδοσιακής χημειοθεραπείας. Η υπερηχογραφική αξιολόγηση της κοιλίας αποκάλυψε διεύρυνση του ήπατος συμβατή με ηπατοπάθεια από στεροειδή, νεφρική δυστροφία και πιθανή πέτρα στα νεφρά και ουρηθρίτιδα. Η λεπτή βελόνα αναρρόφησης των γναθοπροσωπικών, υπερκείμενων τραχηλικών, επιγονατιδικών και βουβωνικών λεμφαδένων έδειξε αντιδραστική υπερπλασία των λεμφοκυττάρων. Λόγω της προηγούμενης και της επίμονης ηπατοτοξικότητας λόγω CCNU, αποκλείστηκαν από τη συμμετοχή τους κατά τη στιγμή της αρχικής αξιολόγησης. Μετά την επιμονή του πελάτη, την έλλειψη ανταπόκρισης σε προηγούμενη θεραπεία και την προοδευτική ασθένεια, η ασθενής παραπέμφθηκε από την ιατρική ογκολογία στην ακτινοθεραπεία για TSPT. Η χορήγηση της ακτινοθεραπείας ξεκίνησε περίπου 30 ημέρες μετά την αρχική παρουσίαση χωρίς περαιτέρω στάδια πριν την έναρξη. Ένα σύστημα ακινητοποίησης με μαξιλάρι Vac-Lok™ από νάιλον (CIVCO Medical Solutions, Coralville, Iowa) και ένα ειδικό για σκύλους σύστημα ακινητοποίησης με μπλοκ δαγκώματος χρησιμοποιήθηκαν για να ακινητοποιήσουν το κεφάλι και τον λαιμό, το σώμα και τα άκρα. Για τη δημιουργία του τρισδιάστατου καλουπιού, χρησιμοποιήθηκε μια σειρά από εικόνες από το σύνολο του σώματος που λήφθηκαν με αξονική τομογραφία (CT). Ολόκληρος ο ασθενής σαρώθηκε σε ένα μεγάλο αξονικό τομογράφο (80 cm) (Siemens Somatom Definition AS). Το σύνολο των εικόνων μεταφέρθηκε σε μια συσκευή εργασίας VelocityAI (Varian Medical Systems Inc., Palo Alto, CA.) για τη δημιουργία περιγράμματος. Για τη δημιουργία του αρχικού τρισδιάστατου καλουπιού, το δέρμα του ασθενούς περιγράφηκε και επεκτάθηκε κατά 10 mm στον αέρα (α). Για να προετοιμαστεί το τρισδιάστατο καλούπι για την τελική εκτύπωση, το περίγραμμα του τρισδιάστατου καλουπιού μετατράπηκε σε τρισδιάστατο πλέγμα χρησιμοποιώντας το 3DSlicer [], το οποίο χωρίστηκε σε τέσσερα ξεχωριστά αλληλοσυνδεόμενα συστατικά κελύφους χρησιμοποιώντας το Meshmixer (Autodesk, San Rafael, CA.) και μετατράπηκε σε αρχείο στερεολιθογραφίας για τρισδιάστατη εκτύπωση χρησιμοποιώντας το Simplify3D (Cincinnati, OH.) και στάλθηκε στην re:3D (Austin, TX.) για κατασκευή/εκτύπωση (β-δ). Το καλούπι κατασκευάστηκε χρησιμοποιώντας πολυλακτίδιο (PLA) με πυκνότητα μάζας περίπου 1,09 g/cm− 3 και ποσοστό πλήρωσης 100%. Για τον σχεδιασμό θεραπείας ελικοειδούς τομοθεσίας (v. 4.0.4. Tomotherapy, Inc., Madison, WI) αποκτήθηκε ένα σύνολο εικόνων CT ολόκληρου του σώματος του ασθενούς που περιβλήθηκε από το 3D τυπωμένο καλούπι. Το σύνολο εικόνων μεταφέρθηκε σε σταθμό εργασίας VelocityAI για τον καθορισμό του στόχου και του φυσιολογικού ορίου του ιστού. Οι πνεύμονες, η καρδιά, το ήπαρ, τα νεφρά, η σπλήνα, τα έντερα, το στομάχι, η ουροδόχος κύστη, ο εγκέφαλος, ο νωτιαίος μυελός, τα μάτια, οι εκτιμώμενες κοιλότητες του μυελού των οστών (αυχενικοί σπόνδυλοι/ ουραίο κρανίο, θωρακικοί σπόνδυλοι/ πλευρές/ στέρνο, κοιλιακοί σπόνδυλοι/ πυελική χώρα, βραχίονας και ωμοπλάτη, και μηριαία οστά) θυρεοειδείς, και φακοί (μεταξύ άλλων όγκων) περιγράφηκαν ως όργανα σε κίνδυνο (OAR). Ο κλινικός στόχος (CTV) περιλάμβανε ολόκληρη την επιφάνεια του σώματος και επεκτάθηκε 3 mm υποδόρια. Για να ληφθούν υπόψη οι μεταβλητές της ρύθμισης και οι επιπτώσεις της αναπνευστικής κίνησης, το CTV επεκτάθηκε 2 mm ισοτροπικά για να σχηματίσει τον στόχο του σχεδιασμού (PTV). Τρεις περιορισμοί περιγράμματος (10 mm, 15 mm, και 20 mm επεκτάσεις προς τα μέσα από την υποδόρια πλευρά του PTV) που δεν αντιπροσωπεύουν OAR ή δομές στόχων αλλά χρησιμοποιούνται αυστηρά ως εργαλεία σχεδιασμού για τη βελτιστοποίηση της δόσης δημιουργήθηκαν για περιορισμούς δόσης στον πυρήνα του σώματος (α). Αρχικά, χορηγήθηκε 27 Gy σε 15 δόσεις, 4 φορές την εβδομάδα, στο 92% του PTV. Οι περιορισμοί δόσης σε φυσιολογικό ιστό βασίστηκαν σε προηγούμενες αναφορές κλινικής ανοχής σε διάφορους OARs. Το πλάτος πεδίου, η απόσταση και ο συντελεστής διαμόρφωσης που χρησιμοποιήθηκαν για τη βελτιστοποίηση του σχεδιασμού της θεραπείας ήταν 5,0 cm, 0,430 και 3,5 αντίστοιχα. Τα ιστογράμματα όγκου δόσης και οι γραμμές ισοδόσης αξιολογήθηκαν για τον στόχο και τους επιμέρους OARs. Η τοξικότητα του φυσιολογικού ιστού από τη θεραπεία αξιολογήθηκε και βαθμολογήθηκε σύμφωνα με τα κριτήρια του Ομίλου Κτηνιατρικής Συνεργασίας για τον Ογκολογικό Τομέα – Κοινή Ορολογία για τις Ανεπιθύμητες Ενέργειες v1.1 []. Λόγω της αιματολογικής τοξικότητας μετά τη δόση 8, θεσπίστηκε διακοπή της θεραπείας για να επιτραπεί η ανάρρωση και η συνταγή και η συχνότητα τροποποιήθηκαν. Οι υπόλοιπες 7 δόσεις είχαν μειωμένη δόση ανά δόση από 1,8 Gy σε 1,4 Gy (σχέδιο που δεν παρουσιάστηκε) και για να αντισταθμιστεί η απώλεια βιολογικής επίδρασης από το μέγεθος της δόσης και τη διακοπή της θεραπείας, ο αριθμός των υπόλοιπων δόσεων αυξήθηκε από 7 σε 9. Η θέση και η ρύθμιση του ασθενή επαληθεύτηκαν από το ενσωματωμένο σύστημα CT (MVCT) με ογκομετρική μέτρηση όγκου που ενσωματώθηκε στη μηχανή σπειροειδούς τομοθεσίας. Καθημερινές σαρώσεις MVCT (περίπου 3 cGy στις περιοχές του σώματος για κάθε ημερήσια σάρωση) εκτελέστηκαν κρανιακά από το επίπεδο των ματιών έως τα οπίσθια άκρα. Οι συγχωνεύσεις εικόνων αξιολογήθηκαν από τον ογκολόγο ακτινοβολίας και εφαρμόστηκαν οι κατάλληλες μεταφραστικές μετατοπίσεις στη ρύθμιση του ασθενή πριν από την παροχή της θεραπείας (Εικ. ). Ο ασθενής έλαβε προκαταρκτική φαρμακευτική αγωγή με βουτορφανόλη (0,2 mg/kg ενδοφλέβια) και εισήχθη αργά σε κατάσταση αναισθησίας με προποφόλη (2-4 mg/kg ενδοφλέβια) για κάθε θεραπεία. Ο ασθενής εισήχθη σε συσκευή σεβοφλουρανίου (2,5-3%) σε οξυγόνο. Τα ενδοφλέβια υγρά (διάλυμα Ringers με γαλακτικό οξύ) χορηγήθηκαν μέσω του κεφαλαϊκού καθετήρα καθ' όλη τη διάρκεια της αναισθησίας (6 ml/kg/ώρα). Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειροκίνητο αερισμό μέχρις ότου τοποθετηθεί πλήρως μέσα στο καλούπι του σώματος και στη συνέχεια μεταφέρθηκε σε μηχανικό αερισμό με 17 αναπνοές/λεπτό, 10 ml/kg και εισπνευστική πίεση 19 cm H20 (αναπνευστήρας Hallowell). Η παρακολούθηση περιελάμβανε αισθητήρα παλμικού οξύμετρου στη γλώσσα, παλμικό πιεσόμετρο αρτηριακής πίεσης στο πρόσθιο άκρο, ηλεκτρόδια ECG στα κοιλώματα των οπίσθιων ποδιών και ρεύμα πλευρικής εκπνοής EtCO2 (πολυπαραμετρικός αναλυτής Vetrends MAX). Το καλούπι του σώματος δεν επεκτάθηκε πέρα από το εγγύς πρόσθιο άκρο ή το άκρο του γόνατος ώστε να επιτρέψει την τοποθέτηση των ενδοφλέβιων καθετήρων, των παλμικών πιεσόμετρων ECG και του παλμικού πιεσόμετρου. Εβδομαδιαία NOVAs (Waltham, MA) εκτελέστηκαν πριν από την έναρξη κάθε εβδομάδας ακτινοθεραπείας για να εξασφαλιστεί η καταλληλότητα του ασθενούς για αναισθησία. Λόγω της θέσης της νόσου μόνο στο δέρμα (όπως προσδιορίστηκε από την προηγούμενη σταδιοποίηση) και της παχυσαρκίας του ασθενούς, αρχικά αποδόθηκε βαθμός ASA 3. Η διασφάλιση ποιότητας της χορήγησης δόσης σε συγκεκριμένο ασθενή έγινε σε ένα στερεό-υδατικό φάντασμα εγγενές στο σύστημα με τη χρήση ραδιοχρωματικής ταινίας EBT3 (Ashland, Covington, KY.) και μετρήσεων από θάλαμο ιονισμού για να επαληθευτεί η προγραμματισμένη δόση που χορηγήθηκε (δεν παρουσιάζεται). Τα σχετικά επίπεδα δόσεων σε επίπεδο πλάκας και απόλυτες δόσεις σημείου συγκρίθηκαν με υπολογιζόμενα επίπεδα ισοδόσεων και δόσεις σημείου. Η ανοχή για το πλάνο που θα θεωρηθεί αποδεκτό ήταν +/- 3% για τις μετρούμενες δόσεις σημείου και τιμή γάμμα </= 1 για το 90% όλων των σημείων που βρίσκονται εντός της γραμμής ισοδόσεων 30% χρησιμοποιώντας κριτήρια αναζήτησης 3% και 3 mm. Έξι δοσιμετρητές nanoDot™ (Landauer, Glenwood, IL) τοποθετήθηκαν κατά μήκος της ραχιαίας και κοιλιακής επιφάνειας της μέσης γραμμής του ασθενούς ως δευτερεύουσα επαλήθευση in vivo της δόσης που έλαβε η επιφάνεια του δέρματος. Θα μπορούσαν να ληφθούν υπόψη αρκετοί τύποι δοσιμετρητών για μετρήσεις in vivo, αλλά το μέγεθος, η ευκολία της τοποθέτησης, η επεξεργασία και η ανεξάρτητη ακρίβεια των θερμοφωταύγειων δοσιμετρητών nanoDot™ τους κατέστησε ιδανικούς. Επιπλέον, η αβεβαιότητα της δόσης που είναι εγγενής στους δοσιμετρητές είναι πολύ κάτω από τη διακύμανση που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς με κλασική TSEBT καθημερινά και από ασθενή σε ασθενή. Είκοσι επτά γκρίζα παραδόθηκαν στον ασθενή από τις 13 Ιουλίου 2015 έως τις 23 Σεπτεμβρίου 2015. Παρατηρήθηκε μερική ανταπόκριση μετά από τέσσερις δόσεις και ο όγκος υποχώρησε εντελώς σε όλη την περιοχή που είχε υποβληθεί σε θεραπεία έως το τέλος της θεραπείας (Εικ. α-γ). Δεν έγινε ιστολογική εξέταση για παθολογική ανταπόκριση κατόπιν αιτήματος του πελάτη. Παρατηρήθηκε λήθαργος βαθμού 1, κόπωση, απώλεια βάρους και στοματίτιδα και αλωπεκία βαθμού 2, αλλαγές στα νύχια/δαγκάνες, κνησμός, απολέπιση, ανορεξία και διάρροια κατά τη διάρκεια και εντός λίγων εβδομάδων από τη θεραπεία. Επιπλέον, αναπτύχθηκε θρομβοκυτταροπενία βαθμού 3 μετά από την όγδοη δόση που απαιτούσε διακοπή της θεραπείας για 6 εβδομάδες και τροποποίηση της συνταγής πριν από τη συνέχιση και ολοκλήρωση της θεραπείας (Πίνακες,, και ). Δεν παρατηρήθηκε κλινικά σημαντική μη φυσιολογική ηπατική ή νεφρική λειτουργία και, αν και δεν έγινε συγκεκριμένη εξέταση, δεν υπήρχε κλινικό σημάδι δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς ή του άξονα της υπόφυσης που να ανιχνεύθηκε κατά τη διάρκεια ή μετά τη θεραπεία και την περίοδο παρακολούθησης πριν από το συμβάν που οδήγησε μέχρι τη στιγμή της ευθανασίας. Παρέχτηκαν υποστηρικτικά μέτρα και όλες οι τοξικότητες εκτός από την αλωπεκία και την θρομβοκυτταροπενία που κυμαίνονταν μεταξύ βαθμού 1 και βαθμού 2 υποχώρησαν πλήρως χωρίς περαιτέρω περιστατικό. Παρατηρήθηκε παροδική πυοδέρμανση μετά από εξετάσεις παρακολούθησης μετά τη θεραπεία. Από την αρχή της θεραπείας για την PTSD έως τη στιγμή που ο ασθενής ευθανατοποιήθηκε για λόγους που δεν σχετίζονταν με CEL (επιπλοκές που σχετίζονταν με οξεία παγκρεατίτιδα) στις 13 Νοεμβρίου 2015 (περίπου 123 ημέρες), μόνο μία νέα βλάβη στο κρανίο ανιχνεύθηκε και επιβεβαιώθηκε από ιστοπαθολογία εντός της περιοχής που είχε υποβληθεί σε θεραπεία. Οι ελάχιστες, μέσες και μέγιστες δόσεις του TSPT σε διάφορες OAR παρουσιάζονται στον Πίνακα. Η επιφανειακή δόση στο δέρμα όπως επαληθεύτηκε από την τοποθέτηση έξι δοσιμέτρων κατά μήκος της ραχιαίας και κοιλιακής επιφάνειας του ασθενούς παρατίθενται στον Πίνακα. Η κοιλιακή τοποθέτηση των δοσιμέτρων πριν από την πρώτη δόση της θεραπείας παρουσιάζεται στο Σχ.