Η κυρία Δ., μια 34χρονη γυναίκα με σοβαρή διαταραχή από τη χρήση οπιοειδών (OUD), εισήχθη σε ένα ακαδημαϊκό ιατρικό κέντρο για την εκλεκτική αντικατάσταση της προσθετικής τριγλώχινης βαλβίδας της. Τρία χρόνια νωρίτερα, είχε υποβληθεί σε αντικατάσταση προσθετικής βαλβίδας για ενδοκαρδίτιδα από ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκο aureus, η οποία απαιτούσε επείγουσα επέμβαση λόγω της παρουσίας μεγάλων βλαστών και σοβαρής τριγλώχινης παλινδρόμησης. Μετά το πρώτο επεισόδιο ενδοκαρδίτιδας, συνέχισε να κάνει ενέσεις φαιντανύλης. Αναπτύχθηκαν τρία επιπλέον επεισόδια ενδοκαρδίτιδας από βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα από προσθετική τριγλώχιν βαλβίδα που σχετίζεται με ενδοφλέβια χρήση, καθώς και αρκετά επεισόδια ενδοκαρδίτιδας αρνητικής σε καλλιέργεια, για τα οποία έλαβε αντιβιοτικά. Δοκίμασε μεθαδόνη και βουπρενορφίνη-ναλοξόνη ως φάρμακα για διαταραχή από χρήση οπιοειδών (MOUD), και αρχικά δεν μειώθηκε η μη συνταγογραφούμενη χρήση οπιοειδών. Περίπου 2 χρόνια αργότερα, στο πλαίσιο αυξημένης προσέλευσης στο πρόγραμμα συντήρησης με μεθαδόνη, σταμάτησε να κάνει ενέσεις οπιοειδών. Περίπου την ίδια περίοδο, άρχισε να αναπτύσσει προοδευτική δύσπνοια. Έκανε υπερηχοκαρδιογράφημα σε εξωτερικά ιατρεία, το οποίο αποκάλυψε επαναλαμβανόμενη σοβαρή τριγλώχινη παλινδρόμηση με ασταθή προσθετική βαλβίδα και επιδείνωση της συστολικής λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας, χωρίς ενδείξεις ενεργού ενδοκαρδίτιδας. Έτσι, υποβλήθηκε σε αξιολόγηση για αντικατάσταση προσθετικής βαλβίδας. Το ιατρικό ιστορικό της κ. Δ. ήταν αξιοσημείωτο για χρόνια ηπατίτιδα C και σηπτική πνευμονική εμβολή, δευτερογενή σε χρήση ενδοφλέβιων ναρκωτικών, καθώς και για αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένη frakcion ejection, που θεωρήθηκε ότι οφείλεται σε χρήση ενδοφλέβιων ναρκωτικών, καθώς και σε παχυσαρκία. Οι ψυχικές καταστάσεις υγείας περιλάμβαναν κατάθλιψη, άγχος, και διαταραχή μετατραυματικού στρες. Ζούσε με τον σύζυγό της σε διαμέρισμα. Το οικογενειακό ιστορικό της περιελάμβανε διαταραχές από χρήση αλκοόλ και κοκαΐνης, καθώς και απροσδιόριστες ψυχικές διαταραχές της μητέρας και της αδελφής της. Το ιστορικό χρήσης ουσιών περιλάμβανε ενδορρινική και ενέσιμη χρήση φεντανίλης και κοκαΐνης, με ιστορικό δύο υπερδοσολογιών οπιοειδών, που απαιτούσαν μία φορά τη χορήγηση ναλοξόνης. Κάπνιζε πολλά τσιγάρα καθημερινά και περιστασιακά χρησιμοποιούσε κάνναβη. Όταν ξεκίνησε για πρώτη φορά τη ΜΟΟΥΔ με μεθαδόνη, συχνά παρέλειπε δόσεις. Ωστόσο, κατά τη στιγμή της αξιολόγησης της για αντικατάσταση προσθετικής βαλβίδας, είχε παραμείνει απούσα από μη συνταγογραφούμενα οπιοειδή για 1 έτος. Είχε καλή κατάσταση στο πρόγραμμα συντήρησης με μεθαδόνη, όπου της συνταγογραφούνταν 77 mg μεθαδόνης καθημερινά με 13 δόσεις για να παίρνει στο σπίτι. Οι δόσεις μεθαδόνης που μπορούν να χορηγηθούν αυτομάτως σε ένα μη παρατηρούμενο περιβάλλον, παρέχονται σε πελάτες που επιδεικνύουν μέτρια συμμόρφωση στη μεθαδόνη και σταθερότητα στην ανάρρωσή τους και μειώνουν τη συχνότητα με την οποία οι πελάτες πρέπει να παρουσιάζονται στην κλινική. Ειδικότερα, οι δόσεις μεθαδόνης που χορηγήθηκαν στην κυρία Δ. εκδόθηκαν στο πλαίσιο των πολιτικών επέκτασης της εξαίρεσης για την κατάχρηση ουσιών και τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας (SAMHSA) που εφαρμόστηκαν κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19. Αυτή η επέκταση επέτρεψε ευελιξία στη συνταγογράφηση των δόσεων μεθαδόνης σε ασθενείς που ήταν λιγότερο σταθεροί στην ανάρρωσή τους αλλά ήταν ιατρικά περίπλοκοι και υψηλού κινδύνου για επιπλοκές από την COVID-19. Τα πρώτα στοιχεία υποδεικνύουν ότι αυτές οι διευρυμένες δόσεις μεθαδόνης αυξάνουν την εμπλοκή στη θεραπεία και την ικανοποίηση των ασθενών, με ελάχιστες αρνητικές συνέπειες [, ]. Η ομάδα ενδοκαρδίτιδας του Ιατρικού Κέντρου της Βοστώνης, γνωστή ως «Ομάδα Εργασίας για την Ενδοκαρδίτιδα», επέβλεψε την αξιολόγηση της κας Δ για αντικατάσταση βαλβίδας. Αυτή η ομάδα αναπτύχθηκε το 2017 προκειμένου να προωθήσει την τεκμηριωμένη θεραπεία για ασθενείς με ενδοκαρδίτιδα και να ελαχιστοποιήσει την έκταση στην οποία το στίγμα επηρέασε την φροντίδα για τους χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών, και περιλαμβάνει πολυκλαδικούς παρόχους από την καρδιολογία, την καρδιοθωρακική χειρουργική, την ιατρική εξάρτησης, τις μολυσματικές ασθένειες και την νευροκριτική φροντίδα. Η κα. Δ συνδέθηκε αρχικά με την ομάδα εργασίας μέσω του καρδιολόγου της. Ως μέρος της αξιολόγησης της από την ομάδα εργασίας, η κα. Δ παρακολούθησε συνεδρίες εξωτερικών ασθενών με μολυσματικές ασθένειες, καρδιοθωρακική χειρουργική και ιατρική εξάρτησης. Επίσης, συνάντησε τον πάροχο πρωτοβάθμιας φροντίδας της, ο οποίος γνώριζε την εν εξελίξει αξιολόγηση και την υποστήριζε. Με βάση τα συμπτώματα της κας Δ. και τα ευρήματα του ηχοκαρδιογραφήματος, συστήθηκε αντικατάσταση βαλβίδας. Επειδή δεν πληρούσε τα κριτήρια για επείγουσα αντικατάσταση βαλβίδας (π.χ. έκδηλη καρδιακή ανεπάρκεια, καρδιακό αποκλεισμό, συνεχιζόμενη λοίμωξη παρά την κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία, μεγάλη κινητή βλάστηση, επαναλαμβανόμενα εμβολικά φαινόμενα) [], αλλά είχε αντισταθμισμένες συνέπειες από προηγούμενη ενδοκαρδιακή επέμβαση, η ομάδα εργασίας μπόρεσε να την παρακολουθήσει διαχρονικά. Συνεργάστηκε με το πρόγραμμα συντήρησης μεθαδόνης και αξιολόγησε τη σταθερότητα της ανάρρωσης της, η οποία περιελάμβανε την εξέταση του «κεφαλαίου ανάρρωσης» της (οικογενειακή υποστήριξη, σταθερή στέγαση, χρόνος ανάρρωσης, μεταξύ άλλων) καθώς και την τήρηση της ΜΟΟΥΔ. Μετά από διαδοχικές αξιολογήσεις, τα μέλη της ομάδας εργασίας της ομάδας εργασίας διαπίστωσαν ότι τα οφέλη υπερτερούσαν των κινδύνων μιας επεμβατικής παρέμβασης. Έτσι, υποβλήθηκε σε αντικατάσταση τριγλώχινας βαλβίδας με βαλβίδα εντός της βαλβίδας, η οποία επιλέχθηκε αντί μιας ανοικτής χειρουργικής διαδικασίας λόγω των κινδύνων επιπλοκών που συνδέονται με τη δεύτερη στενοτομία. Η κυρία Δ εισήχθη στο νοσοκομείο μετά την επέμβαση για παρακολούθηση και εκείνη την περίοδο, ο σύζυγός της αποκάλυψε ότι είχε σταματήσει να παίρνει μεθαδόνη μία εβδομάδα νωρίτερα, χωρίς να το γνωρίζουν οι πάροχοι φροντίδας. Η βασική ομάδα κάλεσε την ομάδα συμβουλευτικής εξάρτησης για βοήθεια, στην οποία η κυρία Δ επιβεβαίωσε την επιθυμία της να διατηρήσει την αποχή από τα οπιοειδή χωρίς τη χρήση ΜΟΜΑ. Πριν από την οργάνωση ενός εναλλακτικού σχεδίου θεραπείας, έφυγε από το νοσοκομείο μέσω εξόδου που καθορίστηκε από την ίδια. Ο πάροχος εξάρτησης από την Ομάδα Εργασίας για την Ενδοκαρδίτιδα, ο οποίος είχε έρθει σε επαφή με την ομάδα συμβουλευτικής εξάρτησης κατά την εισαγωγή, επικοινώνησε με την κα. Δ και προγραμματίστηκε στενή παρακολούθηση εξωνοσοκομειακά. Κατά την εξωνοσοκομειακή επίσκεψή της, η κα. Δ ξεκίνησε να λαμβάνει από του στόματος ναλτρεξόνη, σύμφωνα με την προτίμησή της. Λίγο αργότερα, λόγω των επίμονων πόθων για οπιοειδή, ξεκίνησε να αγοράζει μη συνταγογραφούμενη μεθαδόνη ενώ περίμενε την επανεισδοχή σε ένα πρόγραμμα συντήρησης με μεθαδόνη. Ο πάροχος εξάρτησης συνεργάστηκε με ένα τοπικό πρόγραμμα συντήρησης με μεθαδόνη για να επισπεύσει την εισαγωγή της κας Δ στην κλινική και επικοινωνούσε συχνά με την κα Δ κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου. Οι πάροχοι εξωτερικής καρδιολογικής και ψυχιατρικής περίθαλψης της κας Δ ακολούθησαν επίσης στενά, επαναπρογραμματίζοντας τις χαμένες συναντήσεις, όπως ήταν απαραίτητο, και παρείχαν βοήθεια μεταφοράς. Εκείνη την περίοδο, η ομάδα εργασίας δεν είχε πλοηγό ασθενών, οπότε ο συντονισμός της περίθαλψης έπεσε στους μεμονωμένους παρόχους εξωτερικής περίθαλψης και στο κλινικό προσωπικό τους. Δυστυχώς, η κα Δ δεν πληρούσε τις προϋποθέσεις για πρόσθετη υποστήριξη στο σπίτι, όπως μια επισκέπτρια νοσοκόμα. Ενώ περίμενε να γίνει δεκτή στην κλινική μεθαδόνης, η κυρία Δ χρησιμοποίησε ενδορινικά φεντανύλη, το οποίο οδήγησε σε υπερδοσολογία που απαιτούσε αναστροφή με ναλοξόνη. Μετά την μη θανατηφόρα υπερδοσολογία, επανήλθε με επιτυχία στο πρόγραμμα συντήρησης με μεθαδόνη. Δεν είχε κανένα επιπλέον επεισόδιο ενδοκαρδίτιδας ή επιδείνωσης καρδιακής ανεπάρκειας και παραμένει σε ΜΟΟΥΔ.