Μια 79χρονη ασθενής παραπέμφθηκε στο νοσοκομείο μας για σοβαρή αορτική στένωση και προοδευτική δύσπνοια από άσκηση (στάδιο ΙΙΙ της ΝΥΗΑ). Ήταν γνωστή για υπέρταση, υπερχοληστερολαιμία, διτρυγική στεφανιαία νόσο με οξεία στένωση της αριστερής προσθίας κατιούσας στεφανιαίας αρτηρίας και μη σημαντική στένωση της περιφερικής αρτηρίας, καθώς και για αρτηριακή ανεπάρκεια των κάτω άκρων (στάδιο ΙΙΙ της ταξινόμησης του Leriche) με τοποθέτηση στεντ στις κοινές λαγόνιες αρτηρίες πριν από μερικά χρόνια. Κατά την εισαγωγή, η φυσική εξέταση αποκάλυψε σημεία καρδιακής ανεπάρκειας με οίδημα των κάτω άκρων και βασικούς κρουνούς στην πνευμονική ακρόαση. Η υπόλοιπη φυσική εξέταση ήταν αξιοσημείωτη για μια υποαεριστικότητα στο 88% ενώ αναπνέει τον ατμοσφαιρικό αέρα, μια αρτηριακή πίεση στο 96/55 mmHg (μέση πίεση, 68 mmHg) με καρδιακό ρυθμό ηρεμίας στα 86 b.p.m. Το συστολικό αορτικό φύσημα (4/6) που ακτινοβολούσε στις καρωτιδικές αρτηρίες ανιχνεύθηκε στην καρδιακή ακρόαση. Η νευρολογική εξέταση ήταν φυσιολογική. Τα εργαστηριακά ευρήματα είναι σημαντικά μόνο για μια αύξηση του NT-pro-BNP στα 2800 ng/L. Πριν παραπεμφθεί στο ίδρυμά μας, πραγματοποιήθηκε εργομετρία. Ο ασθενής σταμάτησε μετά από προσπάθεια 25 W (21% της προβλεπόμενης) λόγω δύσπνοιας, που αντιπροσώπευε 2,1 μεταβολικό ισοδύναμο, το οποίο επιβεβαίωσε την κακή φυσική κατάσταση του ασθενούς. Η στεφανιογραφία αποκάλυψε μια διτρυγική στεφανιαία νόσο με στενή στένωση (70–90%) της εγγύς αριστερής κατιούσας πρόσθιας αρτηρίας και μια Β1 στένωση (50–70%) της πρώτης περιθωριακής αρτηρίας. Η αξιολόγηση πριν από την τοποθέτηση του ενδοπρόθεσης συμπληρώθηκε στο ίδρυμά μας με ένα ΗΚΓ, μια διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία, μια αξονική τομογραφία (CT) και μια αγγειολογική αξιολόγηση. Το ΗΚΓ αποκάλυψε ένα φλεβοκομβικό ρυθμό χωρίς διαταραχή επαναπόλωσης. Οι PR ήταν 150 ms και τα QRS ήταν λεπτά. Η διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία επιβεβαίωσε σοβαρή στένωση αορτής με υψηλό βαθμωτό μέσον 43 mmHg και περιοχή βαλβίδας < 0,5 cm2 (). Το κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας διατηρήθηκε στο 73% χωρίς καμία δυσκινησία. Η υπολογιστική τομογραφία-αγγειογράφημα έγινε για τον σχεδιασμό της TAVI. Αποκάλυψε βαθμολογία ασβεστίου 1625. Το μέγεθος του δακτυλίου της αορτής ήταν 19 × 23 mm και η περιοχή του δακτυλίου 338 mm². Η CT έδειξε μια μεγάλη διάχυτη θωρακο-κοιλιακή αθηρωματική αορτή με δυνητικά εμβολικές πλάκες με δύο παρανεφρικά στενωτικά τμήματα που μειώνουν το άνοιγμα σε 4 και 5 mm αντίστοιχα (). Η αγγειολογική εκτίμηση αποκάλυψε σημαντική αρτηριοπάθεια του υπεραορτικού κορμού. Ο ασθενής παρουσίασε στένωση 50-69% της δεξιάς εσωτερικής καρωτίδας (μέγιστη συστολική ταχύτητα 250 cm/s, τελική διαστολική ταχύτητα 50 cm/s και αναλογία εσωτερικής καρωτίδας/κοινής καρωτίδας 2,5) και στένωση 70-99% της αριστερής εσωτερικής καρωτίδας (μέγιστη συστολική ταχύτητα 450 cm/s, τελική διαστολική ταχύτητα 150 cm/s και αναλογία εσωτερικής καρωτίδας/κοινής καρωτίδας 6,5). Υπήρχε μέτρια στένωση (>50%) και των δύο εξωτερικών καρωτίδων. Η εκτίμηση κινδύνου της ασθενούς έδειξε EuroScore II 7,67%. Η ομάδα καρδιολόγων την απέκλεισε για χειρουργική αντικατάσταση αορτής. Αποφασίστηκε να πραγματοποιηθεί TAVI για αυτή την ασυμπτωματική σοβαρή αορτική στένωση υψηλού βαθμού σε ασθενή με υψηλό ενδοχειρουργικό κίνδυνο. Σε ασθενείς με σοβαρή αορτο-μηνιγγική νόσο ή προηγούμενο ενδοτραυματισμό, η μεταφλεμορική πρόσβαση για TAVI μπορεί να είναι δύσκολη ή ακόμη και αντενδεικνυόμενη. Στην παρούσα περίπτωση, το ιστορικό προηγούμενης τοποθέτησης στεντ και στις δύο κοινές μηνιγγικές αρτηρίες και η διάχυτη αθηρωματική νόσος της κοιλιακής αορτής ήταν ιδιαίτερα δύσκολη. Απαιτήθηκε μια εναλλακτική προσέγγιση στο συμβατικό TF-TAVI. Αποφασίστηκε να πραγματοποιηθεί μια τρανσεγκεφαλική TAVI μετά από ενδοαρτηριοεκτομή της αριστερής καρωτιδικής διχοτόμησης (). Έγινε μια τομή 8 cm κατά μήκος του πρόσθιου ορίου του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, ο οποίος ανασηκώθηκε για να εκτεθεί η αριστερή καρωτιδική διχοτόμηση. Μετά τη χορήγηση ηπαρίνης (100 μονάδες/kg), οι αγγειοχειρουργοί του ιδρύματός μας πραγματοποίησαν μια κλασική καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή (CEA) της αριστερής καρωτιδικής διχοτόμησης μετά τη σύσφιξη της κοινής, της εσωτερικής και της εξωτερικής καρωτίδας. Δόθηκε μεγάλη προσοχή για να δημιουργηθεί μια ομαλή μεταβατική περιοχή στο υπόλοιπο τμήμα της εσωτερικής καρωτίδας, ώστε να αποφευχθεί ο σχηματισμός ενός ενδαρτηριακού πτερυγίου. Η αρτηριοτομία έκλεισε με ένα επιμήκη μόσχευμα από πολυφθοροαιθυλένιο (PTFE) (). Η καρωτίδα αποσυμπίεθηκε και απελευθερώθηκε σύμφωνα με την κλασική τεχνική. Στη συνέχεια, η ομάδα καρδιακής χειρουργικής πραγματοποίησε μια άμεση αρτηριακή παρακέντηση στο μεσαίο τμήμα του μοσχεύματος από PTFE. Μετά από μια μικρή τομή με λεπίδα μεγέθους 11, η συσκευή εισήχθη εύκολα. Στο τέλος της διαδικασίας, το μόσχευμα επισκευάστηκε με ράμματα Prolene 6/0. Η υπόλοιπη διαδικασία ήταν ομαλή. Δύο ημέρες μετά την TC-TAVI, η ασθενής ανέπτυξε δύσπνοια και υποοξυγοναιμία στο 79% ενώ ανέπνεε 3 L/min οξυγόνου. Η διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία έδειξε D-διαμόρφωση της αριστερής κοιλίας και το αγγειογράφημα CT αποκάλυψε πνευμονική εμβολή του δεξιού κάτω λοβού. Η αγγειολογική εκτίμηση έδειξε βαθιά φλεβική θρόμβωση. Έγινε διάγνωση δευτερογενούς πνευμονικής εμβολής στο πλαίσιο της νοσηλείας και ξεκίνησε θεραπευτική αντιπηκτική αγωγή για 3 μήνες με ευνοϊκή εξέλιξη. Η καρδιακή παρακολούθηση ήταν καλή. Η διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία έδειξε βελτίωση της υπερφορτώσεως του δεξιού με μείωση των πιέσεων της πνευμονικής αρτηρίας από 86 mmHg σε 52 mmHg και μείωση του σχήματος D της αριστερής κοιλίας. Η αορτική μεταβαλβιδική κλίση (μέγιστη/μέση) ήταν 17/8 mmHg και δεν υπήρχε παραβαλβιδική διαρροή. Ο ασθενής έλαβε εξιτήριο από το νοσοκομείο με κλοπιδογρέλη 75 mg και απιξαμπάν 5 mg 2 φορές/ημέρα την 6η ημέρα. Μέχρι τώρα, η ασθενής παραμένει ασυμπτωματική και έχει ανεχθεί καλά την TC-TAVI χωρίς καρδιακές ή νευρολογικές επιπλοκές.