Μια 59χρονη καπνίστρια με ιστορικό υπέρτασης και υπερχοληστερολαιμίας εισήχθη στο τμήμα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) με ιστορικό 24 ωρών αιφνίδιας εμφάνισης και σοβαρού πόνου στο στήθος που ακτινοβολούσε στην περιοχή του μεσοθωρακίου. Η υπέρταση και η υπερχοληστερολαιμία αντιμετωπίστηκαν από τον θεράποντα ιατρό της με β-αναστολέα, θειαζίδη και στατίνη. Η αρτηριακή πίεση του δεξιού βραχίονα κατά την εισαγωγή ήταν 151/97 mmHg χωρίς σημαντική διαφορά δεξιάς/αριστεράς. Ένας κανονικός καρδιακός ρυθμός 87 bpm, κορεσμός οξυγόνου 91% και θερμοκρασία 36,0°C σημειώθηκαν. Τα ενδοφλέβια οπιοειδή χορηγήθηκαν για τον έλεγχο του πόνου της. Η φυσική εξέταση ήταν φυσιολογική εκτός από τις διμερείς βασικές κροταφικές αρθρώσεις. Το αρτηριακό αίμα έδειξε αναπνευστική αλκάλωση (pH 7,46) με μειωμένη pO2 (64 mmHg), μειωμένη pCO2 (32 mmHg) και φυσιολογική HCO3 (22 mmol/L). Το ηλεκτροκαρδιογράφημα έδειξε σημεία υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας με δείκτη Sokolow > 35 mm χωρίς σημάδια καρδιακής ισχαιμίας ή ανύψωσης του ST. Μια επείγουσα υπολογιστική τομογραφία (CTA) αποκάλυψε ένα RAArch με ALSA που προέκυψε από KD με τύπου Β αορτική ανατομή που εκτείνεται από την ALSA έως το επίπεδο του διαφράγματος μαζί με ένα περι-αορτικό αιμάτωμα και δεξιό πλευρικό αιμόθωρο χωρίς ενεργή εξωαγγειακή εξαγγείωση (). Η ασθενής εισήχθη στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) για επιθετικό έλεγχο της αρτηριακής πίεσης με ενδοφλέβια β-αναστολή. Η ηχοκαρδιογραφία δεν έδειξε δομική ή βαλβιδική καρδιακή νόσο με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία και χωρίς περιπλευτική συλλογή αίματος (). Ο ασθενής συζητήθηκε στο πλαίσιο της τοπικής διεπιστημονικής ομάδας αορτικής και αποφασίστηκε η διενέργεια ημιεπείγουσας επισκευής για τη θεραπεία αυτής της οξείας τομής τύπου Β με περι-αορτικό αιμάτωμα και δεξιό πλευρικό αιματώμα. Λόγω της ημιεπείγουσας ανάγκης για επισκευή, επιλέχθηκε η διενέργεια υβριδικής επισκευής, η οποία επηρεάστηκε επίσης από την επιλογή της ασθενούς, η οποία προτίμησε να μην υποβληθεί σε ανοικτή αορτική χειρουργική επέμβαση παρά τη νεαρή ηλικία της, και το γεγονός ότι ήταν σωματικά ακατάλληλη καπνίστρια. Πριν από την επέμβαση, τοποθετήθηκε σπονδυλική παροχέτευση. Στο υβριδικό δωμάτιο, εισήχθησαν διμερείς ακτινικές αρτηρίες, κεντρικός φλεβικός καθετήρας και ηλεκτρόδιο ταχείας παλμικής διέγερσης μέσω της αριστερής μηριαίας φλέβας. Μια αορτο-στεφανιαία τομή έδειξε κυρίαρχη δεξιά σπονδυλική αρτηρία. Ως εκ τούτου, πραγματοποιήθηκε δεξιά καρωτιδο-στεφανιαία παράκαμψη (Gelsoft plus 6 mm, Terumo, Vascutek Ltd, Σκωτία, Ηνωμένο Βασίλειο) ακολουθούμενη από τοποθέτηση stent-graft (31-31 200), η οποία κάλυπτε ολόκληρη την κατιούσα θωρακική αορτή και τα στόμια και των δύο καρωτίδων, ώστε να τοποθετηθεί 3 cm πάνω από τον κοιλιακό πόλο (GORE® TAG® Conformable Thoracic Stent Graft with ACTIVE CONTROL, W.L. Gore & Associates, Flagstaff, USA). Η ALSA αποφράχθηκε με ένα Amplatzer plug 12 mm (Abbott vascular, Diegem, Βέλγιο) μέσω της αριστερής βραχιαίας αρτηρίας ακριβώς περιφερικά του KD. Το αγγειογράφημα μετά την επέμβαση έδειξε αμφίπλευρα φυσιολογικά κοινά καρωτιδικά αγγεία και δεξιά καρωτιδο-στεφανιαία παράκαμψη, και αναμόρφωση της αορτής χωρίς ροή στην KD. Λόγω της σοβαρής ισχαιμίας του αριστερού βραχίονα και του χεριού, πραγματοποιήθηκε δεξιά καρωτιδο-στεφανιαία παράκαμψη (Gelsoft plus 6 mm) κατά τη διάρκεια της ίδιας διαδικασίας (). Η μετεγχειρητική πορεία στην ΜΕΘ ήταν περίπλοκη με αναπνευστική λοίμωξη που απαιτούσε ενδοφλέβια αντιβιοτικά, υποστήριξη αναπνευστικού και παρατεταμένη παραμονή στην ΜΕΘ. Η μετεγχειρητική CTA έδειξε φυσιολογικές παρακάμψεις, αναμόρφωση της αορτής και ελάχιστο τύπο ΙΙα ενδολεμφική διαφυγή στο επίπεδο της ALSA. Η ασθενής έλαβε εξιτήριο σε καλή καρδιαγγειακή και νευρολογική κατάσταση μετά από 3 εβδομάδες με καλά ελεγχόμενη αρτηριακή πίεση. Η φαρμακευτική της αγωγή αποτελούνταν από ολμεσαρτάνη 40 mg ημερησίως, αμλοδιπίνη 5 mg δις ημερησίως, μπιζοπρολόλη 10 mg ημερησίως, ατορβαστατίνη 40 mg ημερησίως και 80 mg ασπιρίνης ημερησίως. Η διακοπή του καπνίσματος ενθαρρύνθηκε ιδιαίτερα. Κατά την παρακολούθηση 1 και 3 μηνών, η ασθενής είχε σταματήσει το κάπνισμα και ήταν ακόμα κουρασμένη αλλά σε καλή κατάσταση. Η κλινική εξέταση έδειξε φυσιολογική επούλωση τραύματος, φυσιολογικούς παλμούς βραχίονα και μηρού και καλό έλεγχο της αρτηριακής πίεσης. Κατά την παρακολούθηση 3 μηνών, μια παρακολούθηση CTA έδειξε καλή θέση του stent-graft, πατέντα καρωτιδο-υποκλείδιας παράκαμψης, μειωμένη ενδολεκή διαρροή τύπου IIa και μείωση του μεγέθους του ψευδούς αυλού και του KD ().