Ένας 51χρονος άνδρας νοσηλεύτηκε στο τμήμα μας μετά από ξαφνική εμφάνιση ημιπάρεσης του αριστερού χεριού. Οι τομογραφίες εγκεφάλου με αξονική τομογραφία (CT) και τομογραφική αγγειογραφία (CTA) που έγιναν κατά την εισαγωγή, έδειξαν ένα τεράστιο ανεύρυσμα του MCA χωρίς υποαραχνοειδή αιμορραγία (SAH) αλλά με μαζικό αποτέλεσμα []. Η βασική αγγειογραφία εγκεφάλου επιβεβαίωσε την παρουσία ενός τεράστιου ανευρύσματος (περίπου 20 × 30 mm με τις μεγαλύτερες κάθετες διαμέτρους στην πρόσθια-οπίσθια προβολή) στη διχοτόμηση του MCA. Η αγγειακή ροή μέσω του MCA ήταν πολύ αργή και η αδιαφάνεια της αντίθεσης της καθυστέρησε σε σχέση με την αντίστοιχη της πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας (ACA) κατά 1,75 δευτερόλεπτα []. Δεν παρατηρήθηκαν εμβολικές αποφύσεις. Οι αγγειογραφικές εικόνες της αριστερής καρωτιδικής αρτηρίας και του σπονδυλοβασικού συμπλέγματος ήταν φυσιολογικές. Κατά την εισαγωγή, χορηγήθηκε αντιεμετικό φάρμακο με δεξαμεθαζόνη, το οποίο ευνόησε την σχεδόν πλήρη ανάκαμψη των συμπτωμάτων μέσα σε λίγες ημέρες. Με στόχο την αποφυγή οποιασδήποτε διακοπής της ροής του αίματος, αποφασίσαμε να εφαρμόσουμε μια συνδυασμένη θεραπευτική στρατηγική με τοποθέτηση στεντ και χειρουργική επέμβαση. Το στεντ θα προστάτευε την MCA και τους κλάδους της κατά τη διάρκεια των χειρουργικών ελιγμών της ανατομής και της αποκοπής του ανευρύσματος. Την ημέρα του χειρουργείου υπό γενική αναισθησία στη μονάδα ακτινολογίας, τοποθετήθηκε αρχικά ένα stent τύπου Enterprise (4,5 × 37 mm) (Cordis Neurovascolar, Miami Lakes, Florida, ΗΠΑ) από τη δεξιά καρωτιδική διχοτόμηση έως το εγγύς τμήμα Μ2 του κατώτερου κορμού. Στη συνέχεια τοποθετήθηκε ένα stent τύπου Silk (2,5 × 15 mm) (Balt, Montmorency, Γαλλία) από το απομακρυσμένο τμήμα Μ1 έως το εγγύς τμήμα Μ2 του κατώτερου κορμού για να ολοκληρωθεί η κάλυψη του ανευρυσματικού λαιμού. Δεν τοποθετήθηκε stent στο εγγύς τμήμα Μ2 του κατώτερου κορμού της δεξιάς MCA. Στο τέλος της ενδοαγγειακής διαδικασίας, έγινε αγγειογράφημα, το οποίο έδειξε σημαντική διακοπή της ροής του αίματος μέσα στον σάκο, τη διαπερατότητα της MCA και τη σωστή θέση και των δύο stent. [] Σε αυτό το σημείο, ο ασθενής μεταφέρθηκε στο νευροχειρουργικό χειρουργείο, όπου έγινε μια τυπική προσπέλαση από την πλευρά του πυθμένα. Αφού ανοίχτηκε η πυελική σχισμή, το ανευρυσματικό λαιμό ήταν αμέσως ορατό. Και οι δύο κλάδοι Μ2 του MCA φαίνονταν σταθερά προσκολλημένοι στον σάκο. Ο κατώτερος κλάδος ήταν μεγαλύτερος και το stent τύπου Silk ήταν ορατό μέσα από τη διαφάνεια του αρτηριακού τοιχώματος. Η τοποθέτηση stent είχε κάνει το αγγείο πιο άκαμπτο [Σχήμα και] και διευκόλυνε σημαντικά το χειρισμό κατά τη διάρκεια της τομής και επίσης προφύλαξε από αρτηριακούς σπασμούς. Μετά την απελευθέρωση του εγγύς κλάδου Μ2, ο ανευρυσματικός λαιμός ήταν εκτεθειμένος και εφαρμόστηκαν πολλαπλές κλιπ. Λόγω της σταθερότητας του λαιμού, το πρώτο κλιπ έτεινε να γλιστρήσει πάνω στον λαιμό, ο οποίος στην πραγματικότητα προστατεύονταν από το stent. Τρία κλιπ και το άνοιγμα του ανευρυσματικού σάκου ήταν απαραίτητα για να καταρρεύσει ο σάκος, ο οποίος στη συνέχεια αφαιρέθηκε [Σχήμα και]. Παρά την προηγούμενη τοποθέτηση stent, σημειώθηκε άφθονη αιμορραγία κατά την εκκένωση του σάκου. Όπως αναμενόταν, η διαπερατότητα των αγγείων παρέμεινε προστατευμένη από τα stent κατά τη διάρκεια ολόκληρης της χειρουργικής φάσης. Μετά την επέμβαση, ο ασθενής παρέμεινε στη μονάδα εντατικής θεραπείας για 2 ημέρες. Όταν ξύπνησε, παρουσίασε μέτρια αριστερή ημιπάρεση, η οποία βελτιώθηκε 3 εβδομάδες μετά την επέμβαση. Μια μετεγχειρητική τομογραφία έδειξε υποδυνάμωση γύρω από το χειρουργικό πεδίο []. Η παρακολούθηση της εγκεφαλικής αγγειογραφίας σε 1 έτος έδειξε την πλήρη απόκλειση του ανευρυσματικού σάκου, δεν παρατηρήθηκε καθυστέρηση στη φλεβική φάση ενώ σημειώθηκε βέλτιστη ροή και από τους δύο κλάδους του Μ2 [] Ένα σημαντικό ζήτημα είναι η διαχείριση της αντιπηκτικής/αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας. Χρησιμοποιούμε ένα πρότυπο πρωτόκολλο για την τοποθέτηση στεντ μόνο ή με περιέλιξη ως εξής: 5 ημέρες διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας πριν από τη διαδικασία με ακετυλοσαλικυλικό οξύ (100 mg μία φορά ημερησίως) και κλοπιδογρέλη (75 mg μία φορά ημερησίως), μια δόση 5000 IU ηπαρίνης κατά την έναρξη της θεραπείας ακολουθούμενη από 1000 IU ηπαρίνης ανά ώρα κατά τη διάρκεια της διαδικασίας. Μετά από αυτό, χορηγούμε και τα δύο αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα για τους πρώτους 3 μήνες και στη συνέχεια μόνο ακετυλοσαλικυλικό οξύ για τους επόμενους 2 μήνες μετά τη διαδικασία σε δόσεις που αναφέρονται στο πρόγραμμα προθεραπείας. Σε αυτή την περίπτωση, αποφασίσαμε να τροποποιήσουμε την τυπική θεραπεία τις ημέρες πριν και την ημέρα της συνδυασμένης θεραπείας. Τρεις ημέρες πριν από την έναρξη της συνδυασμένης θεραπείας, η προφύλαξη με ηπαρίνη, που ξεκίνησε κατά την εισαγωγή, διακόπηκε και χορηγήθηκε από το στόμα αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία μόνο με ακετυλοσαλικυλικό οξύ (100 mg μία φορά την ημέρα). Την ημέρα της συνδυασμένης θεραπείας, χορηγήθηκε διπλή φαρμακολογική αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία. Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ (100 mg μία φορά την ημέρα) χορηγήθηκε πριν από την τοποθέτηση του στεντ και το κλοπιδογρέλ (75 mg μία φορά την ημέρα) αμέσως μετά το κλείσιμο του σκληρού περιβλήματος. Δεν χορηγήθηκε ηπαρίνη σε μορφή bolus κατά την έναρξη της ενδοαγγειακής διαδικασίας. Ωστόσο, όπως σε όλες τις ενδοαγγειακές διαδικασίες, όλα τα συστήματα πλύσης πίεσης ήταν πλήρως επηρρεασμένα από την ηπαρίνη. Μία ημέρα μετά την επέμβαση, ο ασθενής ξεκίνησε με την τυπική θεραπεία με αμφότερα τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα για τους πρώτους 3 μήνες και στη συνέχεια με ακετυλοσαλικυλικό οξύ μόνο για τους επόμενους 2 μήνες στις συνήθεις δόσεις. Δεν αντιμετωπίστηκαν ιδιαίτερα προβλήματα άμεσης ή μεταγενέστερης αιμορραγίας από την πληγή σε αυτή την περίπτωση.