Μια 68χρονη γυναίκα διαγνώστηκε με καρκίνο της αριστερής πυέλου του νεφρού με ενισχυμένη τομογραφία μετά από την εμφάνιση σοβαρής αιματουρίας. Η εικόνα της τομογραφίας έδειξε μια ενισχυμένη μάζα στην περιοχή. Η κυτταρολογία ούρων αποκάλυψε κύτταρα κλάσης ΙΙΙ και η κυστεοσκόπηση δεν έδειξε εμφανή όγκο στην ουροδόχο κύστη. Υποβλήθηκε σε ολική νεφρουρητεκτομή και περιφερειακή εκτομή των λεμφαδένων χωρίς σημαντικές περιεγχειρητικές επιπλοκές. Η βλάβη στο δείγμα της χειρουργικής παθολογίας αναγνωρίστηκε ως υψηλού βαθμού ουροθηλίωμα (pT2 με λεμφοαγγειακή εισβολή) αλλά δεν υπήρχε μετάσταση στους γύρω λεμφαδένες (0/7). Οκτώ μήνες μετά την επέμβαση, η κυστεοσκόπηση παρακολούθησης αποκάλυψε υποτροπή εντός της ουροδόχου κύστης, η οποία επιβεβαιώθηκε ως ουροθηλίωμα μετά από ανάλυση βιοψίας. Αυτή τη στιγμή, οι μελέτες απεικόνισης (CT και τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων/CT) εντόπισαν τοπική υποτροπή (γύρω από το αρχικό νεφρό) και παράαορτική διεύρυνση των λεμφαδένων που συνάδει με μετάσταση. Η χημειοθεραπεία (cisplatin + gemcitabine) χορηγήθηκε ως η πρώτη γραμμή συστηματικής θεραπείας αμέσως μετά τη διάγνωση. Δύο μήνες αργότερα, η CT έδειξε αύξηση του μεγέθους του παρααορτικού LN που ήταν σύμφωνη με την PD, και η θεραπεία μετατράπηκε σε θεραπεία ICI με pembrolizumab. Ωστόσο, οι επόμενες CT σαρώσεις αποκάλυψαν όχι μόνο την αύξηση του μεγέθους του παρααορτικού LN αλλά και του αριστερού υποσκληρίδιου LN και του δεξιού νεφρικού οζιδίου LN 3 και 4 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας με pembrolizumab, αντίστοιχα, που ικανοποιούσαν επίσης τα κριτήρια για την PD. Το pembrolizumab διακόπηκε, και μετά από συζήτηση των κινδύνων και των οφελών κάθε τρίτης γραμμής χημειοθεραπείας με τον ασθενή, αποφασίσαμε να ξεκινήσουμε τη θεραπεία GD που οδήγησε σε συνεχή συνολική ανάπτυξη του όγκου. Αυτή τη στιγμή, ο ασθενής παραπονέθηκε για αφόρητο πόνο στην πλάτη αριστερά, που θεωρήθηκε ότι προκλήθηκε από τοπική υποτροπή που εισέβαλε στους γύρω μύες. Η RT (30 Gy σε 10 δόσεις) χορηγήθηκε στην βλάβη που θεωρήθηκε ότι ήταν η πηγή του πόνου. Αυτό οδήγησε σε δραματική ανακούφιση των συμπτωμάτων. Η CT 2 μήνες μετά την έναρξη της RT έδειξε μείωση της ακτινοβοληθείσας βλάβης από 51 σε 8 mm καθώς και μείωση κάποιων μη ακτινοβολημένων LNs, όπως δύο παρααορτικά LNs (#1: 30–24 mm, #2: 28–13 mm) και το δεξιό νεφρικό οζίδιο LN (16–7 mm) (Εικ. ). Εν ολίγοις, η μερική ανταπόκριση επιτεύχθηκε ακόμη και σε μη ακτινοβολημένες βλάβες μετά την RT. Η CT που έγινε 21 μήνες μετά την επέμβαση έδειξε ότι η ακτινοβοληθείσα βλάβη είχε εξαφανιστεί (από 8 σε 0 mm) και ότι δύο από τις μη ακτινοβολημένες βλάβες παρέμειναν σταθερές χωρίς μείωση του μεγέθους τους (παρααορτικό LN #2: από 13–10 mm και δεξιό νεφρικό οζίδιο LN: από 7–5 mm). Ωστόσο, μία από τις αορτικές LNs (#1) αυξήθηκε σε μέγεθος (από 24 σε 50 mm). Ως εκ τούτου, χορηγήθηκαν πρόσθετες δόσεις RT στην αορτική LN #1 και παρατηρήθηκε συρρίκνωση του όγκου (από 50 σε 30 mm), ενώ οι άλλες βλάβες παρέμειναν σταθερές (Εικ. ).