55χρονος άνδρας με ιστορικό υπέρτασης εισήχθη στο τμήμα νευροχειρουργικής λόγω ζάλης που επαναλαμβανόταν για πάνω από ένα χρόνο και αιφνίδιας εμφάνισης συγκοπής 1 μήνα πριν. Επιπλέον, είχε δεχτεί ιατρική θεραπεία στο νευρολογικό τμήμα χωρίς ανακούφιση. Η νευρολογική εξέταση δεν έδειξε μη φυσιολογικά σημεία. Η απεικόνιση με σταθμισμένη διάχυση (DWI) δεν έδειξε εμφανές έμφραγμα στη διμερή εγκεφαλική φλοιό. Ο υπέρηχος της καρωτίδας αρτηρίας επιβεβαίωσε τη χρόνια διμερή στένωση της καρωτίδας αρτηρίας διχοτόμησης που οφείλεται σε σταθερές ινώδεις-φλεγμονώδεις πλάκες. Σε αντίθεση με την κανονική πλευρά, η αριστερή στενωτική πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία (ACA), η μεσαία εγκεφαλική αρτηρία (MCA) και η ICA δεν ανιχνεύτηκαν στην προεγχειρητική DSA (α). Οι πρόσθιες και οπίσθιες λοβοί του αριστερού εγκεφάλου τροφοδοτούνταν κυρίως από την αριστερή οπίσθια εγκεφαλική αρτηρία χωρίς εμφανή moyamoya αγγεία στη βάση του κρανίου (β). Η προεγχειρητική DSA επιβεβαίωσε τους πρόσθιους και οπίσθιους κλάδους της επιφανειακής εγκεφαλικής αρτηρίας (STA) που προέρχεται από την εξωτερική καρωτίδα βαθιά στην επιφάνεια του πόλου της παρωτίδας και ανεβαίνει πριν από τον ακουστικό πόρο [] (γ). Η μαγνητική τομογραφία 3D-arterial spin labeling (MRI 3D-ASL) έδειξε μειωμένη εγκεφαλική ροή αίματος (CBF) στην αριστερή εγκεφαλική φλοιό (α). Διπλή αναστόμωση μεταξύ της επιφανειακής εγκεφαλικής αρτηρίας (STA) και της μεσαίας εγκεφαλικής αρτηρίας (MCA) σε συνδυασμό με EDMS στην αριστερή πλευρά πραγματοποιήθηκε. Η διαπερατότητα του αναστόμωσης στο στόμιο επιβεβαιώθηκε αμέσως με βίντεο-αγγειογραφία με κυανόχρωμα. Συνοδευόμενη από υδροχλωρική νικαρδιπίνη, η συστολική αρτηριακή πίεση ελέγχθηκε αυστηρά στα 120-140 mmHg αμέσως μετά την επέμβαση. Τις πρώτες μέρες, ο ασθενής δεν παρουσίασε περαιτέρω νευρολογική επιδείνωση. Η τομογραφία μαγνητικού συντονισμού μετά την επέμβαση επιβεβαίωσε ότι δεν υπήρχε στένωση στα αγγεία του λήπτη. Επιπλέον, η T2-βαρύτητα MRI και 3D-ASL την 3η μέρα μετά την επέμβαση έδειξε σημαντικά αυξημένη CBF στην περιοχή της αναστόμωσης από ό,τι στην προεγχειρητική φάση (β και γ), υποδεικνύοντας την αποτελεσματικότητα της επαναγγείωσης. Παρόλα αυτά, ο ασθενής ανέπτυξε αφασία και δεξιά ημιπληγία την 6η μέρα μετά την επέμβαση με συνεχή εκτέλεση του αυστηρού προγράμματος ελέγχου της αρτηριακής πίεσης. Η τομογραφία μαγνητικού συντονισμού την ίδια μέρα διαπίστωσε ότι η μεσαία γραμμή μετατοπίστηκε στη δεξιά πλευρά και μια τοπική βλάβη χαμηλής πυκνότητας στον αριστερό μετωπιαίο λοβό κοντά στην περιοχή της επέμβασης. Μετά την εφαρμογή της μαννιτόλης και της φουροσεμίδης, τα συμπτώματα άρχισαν να βελτιώνονται την 16η μέρα μετά την επέμβαση. Παρόλα αυτά, η MRI 3D-ASL την 21η μέρα μετά την επέμβαση έδειξε μειωμένη CBF από ό,τι στην περιοχή της αναστόμωσης την 3η μέρα μετά την επέμβαση (δ). Η T2-βαρύτητα MRI έδειξε μια μαζική υπερεντατική βλάβη γύρω από την περιοχή της επέμβασης, ενώ η DWI δεν έδειξε εγκεφαλικό έμφραγμα, υποδεικνύοντας μαζικό εγκεφαλικό οίδημα στην περιοχή της επέμβασης (α και β). Τελικά, ο ασθενής ανάρρωσε μετά από 40 μέρες από την επέμβαση χωρίς νευρολογικά ελλείμματα. MRI 3D-ASL την 166η μέρα έδειξε αμφίπλευρο καλά ανεπτυγμένο CBF (ε) και DSA την 180η μέρα παρουσίασε καλά ανεπτυγμένη επαναγγείωση (δ).