Μια 49χρονη λευκή γυναίκα μεταφέρθηκε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών (ED) μετά από εσκεμμένη υπερδοσολογία με 150 mg αμλοδιπίνης, 60 mg εστιλαπράμ και 6 mg ρισπεριδόνης. Το ιατρικό ιστορικό της περιελάμβανε ηπατίτιδα C από μετάγγιση αίματος το 1993, απομακρυσμένη ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών, εκκολπωματίτιδα, υπέρταση, ήπια χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, άγχος και κατάθλιψη. Επίσης, την είχε δει η οφθαλμολογική υπηρεσία το 2007 λόγω μειωμένης οπτικής οξύτητας, δευτεροπαθούς πρόωρης οπτικής ατροφίας. Η οικογένεια την θεώρησε φυσιολογική στις 11:00 την ημέρα της εισαγωγής στο νοσοκομείο μας και στη συνέχεια διαπιστώθηκε από μέλη της οικογένειας ότι είχε μεταβληθεί το επίπεδο συνείδησής της στις 13:50, οπότε και κλήθηκαν οι υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης. Κατά την άφιξή της στο τμήμα επειγόντων περιστατικών στις 14:00, διαπιστώθηκε ότι είχε υπόταση με αρτηριακή πίεση 84/38 mmHg, ταχυκαρδία με καρδιακό ρυθμό 117 παλμών/λεπτό, και είχε χάσει τις αισθήσεις της με βαθμολογία 9/15 στην κλίμακα κώματος του Γκλάσγουορθ. Εισήχθη αμέσως σε αναπνευστήρα για προστασία των αεραγωγών, τοποθετήθηκε σε καρδιολογικό μόνιτορ, και της τοποθετήθηκε αρτηριακή και κεντρική φλεβική καθετήρας. Η αρχική ανάνηψη συνίστατο σε χορήγηση ενδοφλέβιων 2 λίτρων κρυσταλλοειδών, ενδοφλέβια χορήγηση 2 g ασβεστίου γλυκονικού, ενδοφλέβια χορήγηση 5 mg γλυκαγόνης, ενδοφλέβια χορήγηση 1 αμπούλας δεξτρόζης 50% σε νερό (D50W) και ακολούθως ενδοφλέβια χορήγηση 70 μονάδων βραχείας δράσης ινσουλίνης και 70 μονάδων/ώρα. Της χορηγήθηκε επίσης 50 g ενεργού άνθρακα μέσω ρινογαστρικού σωλήνα για γαστρική απολύμανση. Ειδοποιήθηκε η ομάδα εντατικής θεραπείας και έφτασε στη μονάδα εντατικής θεραπείας στις 14:30. Κατά την άφιξή της, χρειάστηκε 30 mcg/λεπτό νορεπινεφρίνης, 30 mcg/λεπτό επινεφρίνης και 2,4 μονάδες/ώρα αγγειοπιεστικού για να διατηρηθεί μέση αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη από 65 mmHg. Ένα υπεκθαμβωτικό ηχοκαρδιογράφημα διενεργήθηκε στις 17:00 για να εκτιμηθεί το σοβαρό σοκ της, το οποίο έδειξε ένα υποπληθωρισμένο υπερδυναμικό αριστερό κοιλιακό (Εικ. ). Δεν υπήρχε διαστολή της δεξιάς κοιλίας (ΔΚ), και η συστολική λειτουργία της ΔΚ ήταν άθικτη. Αυτό το εύρημα ήταν ενδεικτικό μιας σοβαρής αγγειοδιασταλτικής κατάστασης που προκάλεσε το σοκ της, σε αντίθεση με το καρδιογενές σοκ. Ξεκινήσαμε την επιθετική χορήγηση ενδοφλέβιων δόσεων με κρυσταλλοειδή υγρά που εγχύθηκαν μέσω ενός ταχείας έγχυσης επιπέδου 1. Αρχικά, βελτιώθηκε αιμοδυναμικά με κάθε 1 λίτρο δόσης, δείχνοντας ότι ήταν εξαρτημένη από την προφόρτιση στο πλαίσιο της αγγειοπληξίας της. Οι ανάγκες της σε κατεχολαμίνη μειώθηκαν σημαντικά, η νορεπινεφρίνη 40 mcg/λεπτό και η επινεφρίνη 40 mcg/λεπτό σε 25 mcg/λεπτό και 10 mcg/λεπτό, αντίστοιχα, μετά από συνολικά 23 λίτρα ενδοφλέβιων δόσεων κρυσταλλοειδών. Διατηρήθηκε η χορήγηση της αγγειοπιεσίνης 2.4 μονάδων/ώρα καθ' όλη τη διαδικασία της ανάνηψης. Παρά τη συνεχή αναπλήρωση του καλίου με ενδοφλέβια χορήγηση χλωριούχου καλίου και από του στόματος χορήγηση χλωριούχου καλίου, ανέπτυξε ανθεκτική υποκαλιαιμία με συναφείς αλλαγές στο ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ, σχ.). Απαιτούσε επίσης ενδοφλέβια χορήγηση δεξτρόζης, παρά την έγχυση 10% δεξτρόζης. Δεδομένης της υποκαλιαιμίας και της υπογλυκαιμίας που γίνονταν προβληματικές για θεραπεία, ελήφθη η απόφαση να εγκαταλειφθεί η θεραπεία υπερινσουλινεμικής ευγλυκεμίας σε αυτήν την ασθενή, καθώς δεν φάνηκε να έχει ισχυρή συνιστώσα αντίστασης στην ινσουλίνη. Βρισκόταν σε μηχανικό αερισμό με ρυθμιζόμενη υποστήριξη της αναπνοής με ρυθμό αναπνοών 18 ανά λεπτό, ρύθμιση της πίεσης του αέρα 19 cmH2O, θετική πίεση στο τέλος της εκπνοής (PEEP) 5 cmH2O και κλάσμα εμπλουτισμού του οξυγόνου (FiO2) 40% με κορεσμό οξυγόνου 94%. Μετά από 23 λίτρα υγρών για την ανάνηψη, οι απαιτήσεις της σε οξυγόνο αυξήθηκαν σημαντικά λόγω της υπερφόρτωσης όγκου που προκάλεσε σημαντικό πνευμονικό οίδημα. Οι απαιτήσεις της σε μηχανικό αερισμό αυξήθηκαν σε ρυθμιζόμενη υποστήριξη της αναπνοής με ρυθμό αναπνοών 27 ανά λεπτό, ρύθμιση της πίεσης του αέρα 36 cmH2O, PEEP 14 cmH2O και κλάσμα εμπλουτισμού του οξυγόνου (FiO2) 100% για να διατηρηθεί ο κορεσμός οξυγόνου στο μέσο 80%. Μια φορητή ακτινογραφία θώρακα επιβεβαίωσε ότι είχε διάχυτο πνευμονικό οίδημα (Εικ.) και παρέμεινε ανορεκτική. Στις 22:15, ζητήθηκε η συμβουλή της υπηρεσίας νεφρολογίας για να ξεκινήσει η συνεχής θεραπεία αντικατάστασης νεφρικής λειτουργίας (CRRT) για την υπερφόρτωση όγκου. Περίπου στις 22:35, διακόψαμε τη χορήγηση ενδοφλεβίως χορηγούμενων υγρών, ελαχιστοποιήσαμε την ενδοφλεβίως χορηγούμενη εισροή υγρών και χορηγήσαμε 200 mg ενδοφλεβίως χορηγούμενης φουροσεμίδης. Είχε καλή ανταπόκριση και η παραγωγή ούρων της αυξήθηκε σε 100 έως 225 ml/ώρα. Στις 22:50 συνέχισε να επιδεινώνεται με χαμηλή αρτηριακή πίεση και ταχυκαρδία και προχωρήσαμε στη χορήγηση 1,5 ml/kg ενδοφλεβίως χορηγούμενης θεραπείας με λιποσωμική ένεση 20%, στην οποία αρχικά δεν ανταποκρίθηκε. Η υπηρεσία καρδιαγγειακής χειρουργικής συμβουλεύτηκε επίσης για να εκτιμήσει την πιθανή ανάγκη για εξωσωματική οξυγόνωση με φλεβική/φλεβική μεμβράνη (ECMO). Στις 23:30, ξεκίνησε η CRRT και ανταποκρίθηκε πολύ καλά και τελικά δεν χρειάστηκε ECMO. Στις 00:30, η κατάσταση οξυγόνωσης της άρχισε να βελτιώνεται, με κορεσμό οξυγόνου >90% σε 100% FiO2. Από τις 00:30 έως τις 10:30, είχε σταδιακή και πλήρη αντιστροφή της κατάστασης σοκ. Απέσυρε σταδιακά όλα τα αγγειοσυσταλτικά και συνέχισε να παράγει ούρα μετά από τις αρχικές 8 ώρες πλήρους ανορίας μετά την εισαγωγή. Μέχρι τις 13:00 την επόμενη μέρα, είχε σταματήσει η CRRT, με παραγωγή ούρων έως 500 ml/ώρα, που θεωρήθηκε δευτερογενής στην μετα-οξεία σωληναριακή νέκρωση (ATN) διούρηση. Οι απαιτήσεις οξυγόνου συνέχισαν να μειώνονται και στις 10:15 απαιτούσε 60% FiO2 για να διατηρήσει κορεσμό οξυγόνου από 96 έως 98%. Κατά την κλινική εξέταση, συνέχισε να αναρρώνει και δεν παρουσίασε καμία επίμονη δυσλειτουργία οργάνων. Τρεις ημέρες μετά την εισαγωγή, αφαιρέθηκε ο αναπνευστήρας και απελευθερώθηκε από τη μηχανική υποστήριξη. Ήταν σε εγρήγορση και προσανατολισμένη, αλλά παραπονέθηκε για νέα εμφάνιση οπτικής βλάβης, συγκεκριμένα ότι έβλεπε μόνο κόκκινα και πράσινα χρώματα, αλλά δεν μπορούσε να δει κανένα αντικείμενο. Είναι σημαντικό ότι η οπτική οξύτητά της ήταν σχετικά άθικτη πριν από την εισαγωγή με εξαίρεση τη σταθερή οπτική ατροφία. Η υπόλοιπη νευρολογική εξέταση ήταν κατά τα άλλα φυσιολογική. Μια μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου της έδειξε μερικές μικρές εστίες υψηλής έντασης σήματος στην ακολουθία της εικόνας με σταθμισμένη διάχυση (DWI) στα δεξιά της μετωπιαία και βρεγματικά λοβούς που συνάδουν με οξεία έμφρακτα (Εικ. ). Αυτά μπορεί να ήταν από εμβολή στην περιοχή της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (MCA). Εναλλακτικά, αυτά μπορεί να ήταν βαθιά νεράιδα εμφράγματα μεταξύ της πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας (ACA) και των περιοχών της MCA. Επιπλέον, και τα δύο οπτικά νεύρα ήταν ελαφρώς πυκνά με υψηλή ένταση σήματος στην DWI και στην αναστροφή του υγρού με απόσβεση (FLAIR), που συνάδουν με κυτταροτοξικό οίδημα από έμφρακτα (Εικ. ). Μια οσφυϊκή παρακέντηση έγινε η οποία έδειξε αυξημένη πίεση ανοίγματος (18 mmHg), αλλά κατά τα άλλα φυσιολογικό εγκεφαλονωτιαίο υγρό, και κανένα αποδεικτικό στοιχείο αγγειίτιδας του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ). Η επακόλουθη οφθαλμολογική αξιολόγηση αποκάλυψε ότι δεν είχε οπτική αντίληψη διμερώς παρά την καλύτερη διορθωμένη όραση, καμία αντίδραση στο φως, και μέτρια διεσταλμένες κόρες διμερώς. Η ενδοφθάλμια πίεση των δεξιών και αριστερών οφθαλμών ήταν 14 mmHg και 16 mmHg, αντίστοιχα. Η εξέταση του πρόσθιου τμήματος ήταν ασημαντή διμερώς. Η εξέταση του οπίσθιου τμήματος δεν έδειξε κανένα αποδεικτικό στοιχείο δίσκου οίδημα, αιμορραγία, αμφιβληστίτιδα, ή αγγειίτιδα διμερώς. Η οφθαλμολογία και η νευροακτινολογία κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η τύφλωση της οφειλόταν πιθανώς σε τραυματισμό του οπτικού νεύρου από την παρατεταμένη υπόταση κατά τις πρώτες 24 ώρες μετά την υπερδοσολογία. Απολύθηκε από το νοσοκομείο 8 ημέρες μετά την εισαγωγή της σε σταθερή κατάσταση· ωστόσο, εξακολουθούσε να επιβαρύνεται από την αμφιωπία. Στη συνέχεια, την επισκέφθηκε οφθαλμίατρος ως εξωτερικός ασθενής· η εξέταση δεν αποκάλυψε και πάλι καμία αντίληψη φωτός και στα δύο μάτια και πλήρη μη αντίδραση και στους δύο μαθητές, κάτι που συνάδει με την πλήρη οπτική ατροφία που υποδηλώνει σοβαρή βλάβη του οπτικού νεύρου.