Μια 38χρονη γυναίκα με ιστορικό νόσου του Crohn και πρόσφατη διάγνωση με βιοψία-αποδεδειγμένη μεμβρανώδη νεφροπάθεια με θρόμβωση της αριστερής νεφρικής φλέβας, παρουσιάστηκε με σοβαρό, μη ολιγουρικό οξεία νεφρική βλάβη και υπερφόρτωση όγκου. Τέσσερις μήνες πριν από την τρέχουσα παρουσίαση, η ασθενής πήγε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με πόνο στην αριστερή πλευρά και οίδημα κάτω άκρου. Οι εξετάσεις εκείνη την περίοδο αποκάλυψαν θρόμβωση της αριστερής νεφρικής φλέβας (διαγνωσμένη μέσω υπερηχογραφίας Doppler) μαζί με πρωτεϊνουρία νεφρωτικού εύρους (αναλογία αλβουμίνης ούρων προς κρεατινίνη [UACR] 7900 mg/g) και υποαλβουμιναιμία (2,3 g/dL) αλλά με διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας (κρεατινίνη ορού 0,76 mg/dL, εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης [eGFR] 100 mL/min/1.73m2). Ξεκίνησε θεραπευτική αντιπηκτική αγωγή, ιρβεσαρένη και φουροσεμίδη και παραπέμφθηκε για επείγουσα αξιολόγηση από νεφρολόγο. Κατά την επίσκεψη νεφρολογίας μία εβδομάδα αργότερα, η μικροσκοπία ούρων δεν αποκάλυψε μικροσκοπική αιματουρία ή κυτταρικά απορρίμματα. Η ορολογική αξιολόγηση περιελάμβανε φυσιολογικά επίπεδα C3 και C4, αρνητικά αντιπυρηνικά αντισώματα (ANA), ANCA, αντισώματα αντι-GBM και PLA2R, ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού και ούρων χωρίς μονοκλωνικές ζώνες και αρνητικές ορολογίες για τον ιό ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV), ηπατίτιδα Β και ηπατίτιδα C. Η ασθενής αρνήθηκε τη χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (NSAID). Την επόμενη εβδομάδα, η ασθενής υποβλήθηκε σε βιοψία νεφρού (Εικ. ). Οι συγκεκριμένες λεπτομέρειες σχετικά με τις μεθόδους μικροσκοπίας παρατίθενται στο. Το μικροσκόπιο φωτός έδειξε 1/21 σφαιροειδείς σπειραματοειδείς με σκλήρυνση και πυκνά τοιχώματα τριχοειδών. Δεν υπήρχε σημαντική διάμεση ίνωση ή ατροφία των σωληναρίων και δεν παρατηρήθηκαν ημισέληνοι. Η ανοσοφθοροσκοπία έδειξε κοκκώδη χρώση στις θηλές των τριχοειδών για C3, IgG, kappa και lambda. Τα IgA και IgM ήταν αρνητικά. Το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο αποκάλυψε πολυάριθμες υποεπιθηλιακές πυκνές εναποθέσεις ηλεκτρονίων με διάχυτη υπερκάλυψη των ποδιών των τριχοειδών και χωρίς σημαντικές μεσοαγγειακές εναποθέσεις. Η χρώση PLA2R στη βιοψία ήταν αρνητική. Έγινε διάγνωση μεμβρανώδους νεφροπάθειας. Με βάση τη διάγνωση της μη PLA2R-μεσολαβούμενης μεμβρανώδους νεφροπάθειας, έγινε εργαστηριακή διερεύνηση για κακοήθεια που περιελάμβανε αξονικές τομογραφίες θώρακα, κοιλίας και πυέλου μαζί με μαστογραφία και τεστ Παπ, τα οποία ήταν φυσιολογικά. Χωρίς να έχουν εντοπιστεί δευτερεύουσες αιτίες, η περίπτωση μεμβρανώδους νεφροπάθειας θεωρήθηκε πρωτοπαθής. Παρά το σχετιζόμενο φλεβικό θρομβοεμβολισμό, αποφασίστηκε να γίνει παρατήρηση για έξι μήνες (ενώ η ασθενής παρέμεινε σε θεραπεία με ιρβεσαρτάνη, φουροσεμίδη και βαρφαρίνη) πριν από την έναρξη της ανοσοκαταστολής, καθώς η κατάσταση της ασθενούς όσον αφορά την υπερφόρτωση όγκου βελτιώθηκε και η eGFR παρέμεινε φυσιολογική. Τέσσερις μήνες αργότερα, η ασθενής επέστρεψε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών μετά από δύο εβδομάδες χαμηλού βαθμού πυρετού, βήχα, δύσπνοιας και πράσινης απόχρωσης στα πτύελα. Η ακτινογραφία θώρακα αποκάλυψε διάχυτη ασθένεια των αεραγωγών που υποδήλωνε πνευμονία. Τα πτύελα και οι καλλιέργειες αίματος συλλέχθηκαν μόνο μετά από χορήγηση αντιβιοτικών και δεν έδειξαν ανάπτυξη. Θεραπεύτηκε για πνευμονία που αποκτήθηκε από την κοινότητα με μοξιφλοξασίνη. Τα συμπτώματα της βελτιώθηκαν σταδιακά την επόμενη εβδομάδα. Ωστόσο, τις επόμενες δύο εβδομάδες, ανέπτυξε ταχέως επιδεινούμενη δύσπνοια, υποξία και υπερφόρτωση όγκου με αύξηση βάρους 17 λιβρών. Εισήχθη στο νοσοκομείο όπου η κρεατινίνη του ορού της αυξήθηκε σε 4,01 mg/dL αν και παρέμεινε μη ολιγουρική. Είχε επίσης αυξανόμενη πρωτεϊνουρία (UACR 21.430 mg/g) και υποαλβουμιναιμία (1,9 g/dL). Η μικροσκοπία ούρων αποκάλυψε δυσμορφικά ερυθρά αιμοσφαίρια με μερικές ρίψεις ερυθρών αιμοσφαιρίων. Οι ορολογικές εξετάσεις έδειξαν χαμηλό επίπεδο C3 (0,32 g/L· εύρος αναφοράς 0,90-1,80 g/L) ενώ το επίπεδο C4 παρέμεινε φυσιολογικό. Τα αντισώματα ANCA, αντι-GBM και PLA2R παρέμειναν αρνητικά. Οι δοκιμές στρεπτοζύμης ήταν αρνητικές. Οι καλλιέργειες αίματος, ούρων και πτύελου ήταν αρνητικές. Η υπερηχογραφία Doppler έδειξε πιθανή διπλή νεφρική φλέβα με την επούλωση της προηγούμενης θρόμβωσης της αριστερής νεφρικής φλέβας (ιδίως, αυτό δεν μπορούσε να αποκλείσει οριστικά την υπολειμματική θρόμβωση της νεφρικής φλέβας λόγω της περιορισμένης ευαισθησίας και ειδικότητας της υπερηχογραφίας) []. Μια σάρωση αερισμού/ perfusion είχε χαμηλή πιθανότητα για πνευμονική εμβολή. Η υποξία και η υπερφόρτωση όγκου της ήταν ανθεκτική σε επιθετική ενδοφλέβια διούρηση με ταυτόχρονη ενδοφλέβια χορήγηση υπερτονικού αλβουμινίου και ξεκίνησε αιμοδιύλιση. Δεδομένου του άτυπου κλινικού της ιστορικού και της υποψίας για την ανάπτυξη μιας ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας, επιδιώχθηκε επανάληψη της βιοψίας νεφρού. Η επαναληπτική βιοψία (Εικ.) κατέδειξε το ακόλουθο σύνολο ευρημάτων που επικαλύπτονταν με ένα υπόβαθρο μεμβρανώδους νεφροπάθειας: ενδοκυτταρική υπερκυτταρικότητα με υπερίσχυση ουδετερόφιλων, μεσεγχυματική διάδοση, οίδημα ενδοθηλιακών κυττάρων και ενεργά κυτταρικά ημισέληνα σε 6/32 σπειράματα. Κανένα από τα 32 σπειράματα δεν ήταν σφαιρικά σκληρυνθέντα χωρίς σημαντική σωληναριακή ατροφία. Το πρότυπο ανοσοφθορισμού παρέμεινε αμετάβλητο με κοκκώδη χρώση στις τριχοειδείς βρόχους για C3, IgG, kappa και lambda. Τα IgA και IgM ήταν αρνητικά. Η ηλεκτρονική μικροσκοπία έδειξε τώρα πολυάριθμες υποεπιθηλιακές και διάσπαρτες μεσεγχυματικές πυκνές εναποθέσεις ηλεκτρονίων μαζί με αρκετές βλάβες τύπου «κορυφής». Με βάση αυτά τα ευρήματα, έγινε διάγνωση μετα-λοιμώδους νεφρίτιδας (PIGN, που θεωρείται ότι σχετίζεται με την πρόσφατη πνευμονία της) επικαλυμμένης με μεμβρανώδη νεφροπάθεια. Λόγω του συνδυασμού της έλλειψης βελτίωσης της μεμβρανώδους νεφροπάθειας κατά τη διάρκεια του παραθύρου παρατήρησης και της σκέψης ότι τα αντιφλεγμονώδη αποτελέσματα των κορτικοστεροειδών μπορεί να παρέχουν όφελος κατά την οξεία εμφάνισή της, ξεκίνησε θεραπεία με το «τροποποιημένο καθεστώς Ponticelli» με κορτικοστεροειδή και κυκλοφωσφαμίδη (χορηγούμενα καθημερινά σε δόση 1,5 mg/kg αντί για κυκλική). Εντός δύο εβδομάδων από την έναρξη της ανοσοκαταστολής, δεν εξαρτιόταν πλέον από τη διύλιση και η κατάσταση του όγκου της βελτιώθηκε ενώ σταδιακά μειώθηκε η δόση των διουρητικών. Ένα μήνα μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, η κρεατινίνη του ορού της είχε βελτιωθεί σε 1,36 mg/dL, η UACR είχε βελτιωθεί αλλά παρέμεινε σε νεφρωτικό εύρος στα 11.044 mg/g και η λευκωματίνη του ορού είχε αυξηθεί σε 3,1 g/dL. Ένα χρόνο μετά την έξοδο από το νοσοκομείο (και έξι μήνες μετά την ολοκλήρωση της ανοσοκαταστολής), η κρεατινίνη του ορού της είχε ομαλοποιηθεί σε 0,72 mg/dL, η UACR είχε μειωθεί σε μη νεφρωτικό εύρος στα 429 mg/g και η λευκωματίνη του ορού είχε ομαλοποιηθεί σε 4,2 g/dL.