Μια 57χρονη γυναίκα ασθενής με μη ισχαιμική καρδιομυοπάθεια, χωρίς άλλες συννοσηρότητες, παρουσίασε δύσπνοια κατηγορίας ΙΙΙ της Νέας Υόρκης (NYHA) και έλαβε βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή για την καρδιακή ανεπάρκεια, συμπεριλαμβανομένου αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, β-αναστολέα, αναστολέα του υποδοχέα των ορυκοκοκοειδών και διουρητικό για 1 έτος. Η φυσική εξέταση αποκάλυψε τα εξής αποτελέσματα: ο σφυγμός ήταν 105 b.p.m., η αρτηριακή πίεση ήταν 100/70 mmHg και οι φλέβες του λαιμού ήταν συμφωμένες με ήπιο διμερές οίδημα των κάτω άκρων. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) έδειξε αποκλεισμό του αριστερού σκέλους του βραχίονα με διάρκεια QRS 150 ms () χωρίς αξιοσημείωτη βελτίωση. Αξιολογήθηκε με ηχοκαρδιογραφία που αποκάλυψε διαστολή του αριστερού κοιλίου με κλάσμα εξώθησης του αριστερού κοιλίου (EF) = 25% με 2D, σοβαρή μιτροειδή και τριγλώχινη παλινδρόμηση με ήπια πνευμονική υπέρταση. Η αξιολόγηση της μηχανικής δυσσυγχρονίας αποκάλυψε αυξημένη καθυστέρηση από το διάφραγμα έως το οπίσθιο τοίχωμα (170 ms) (). Έγινε στεφανιογραφία με αξονική τομογραφία για να αποκλειστεί η στεφανιαία αρτηριακή στένωση. Ο ασθενής ήταν υποψήφιος για CRT. Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, ο ασθενής ήταν σε συνειδητή καταστολή. Μετά την αποστείρωση και την προετοιμασία του ασθενούς, έγινε αριστερή θωρακική τομή για την τοποθέτηση του καθετήρα και του καλωδίου στην αριστερή υποκλείδια φλέβα. Ο στεφανιαίος κόλπος έγινε επιτυχώς καθετηριασμός χρησιμοποιώντας έναν μη εκτρεπόμενο ηλεκτροφυσιολογικό καθετήρα (Response-Decapolar CSL-Catheter 6-F—St. Jude Medical) και μετά τοποθετήθηκε πάνω του ο καθετήρας CS. Μετά την επιτυχή καννουλισμό του ΚΣ, η στεφανιαία φλεβογραφία έδειξε δύο κλάδους· μια μεγάλη καρδιακή φλέβα και έναν μικρό πλευρικό κλάδο με μια εγγύς συστροφή (). Με την πρόοδο του ΚΣ κατά μήκος της μεγάλης καρδιακής φλέβας, η φλεβογραφία έδειξε μια μεγάλη οπίσθια πλευρική φλέβα που γεμίζει οπισθοδρομικά με έντονη εγγύς συστροφή (). Η καλωδίωση του πλευρικού κλάδου έγινε με τη χρήση σύρματος PT2 LS 0.014 ιντσών διαδερμικής ενδοτραχειακής στεφανιαίας αγγειοπλαστικής (PTCA) (Boston Scientific), αλλά η θέση του σύρματος ήταν ασταθής λόγω του μικρού μεγέθους της φλέβας, καθώς και της διέγερσης του φρενικού νεύρου. Μετακινηθήκαμε στην κανουλιση της μετατεραιοπλευρικής φλέβας που ήταν δύσκολη με το σύρμα PT2 LS PTCA 0.014 ιντσών (Boston Scientific). Η προώθηση του LV lead πάνω από το σύρμα απέτυχε, οπότε ένα συμβατό στεφανιαίο μπαλόνι, Maverick PTCA Balloon Catheter (Boston Scientific) 1.5 × 15 mm προωθήθηκε εύκολα στο απομακρυσμένο τμήμα της φλέβας. Το μπαλόνι φουσκώθηκε μέχρι 8 ATM στο μετατεραιοπλευρικό στόμιο της φλέβας προσπαθώντας να προωθηθεί το lead κατά μήκος του σύρματος PTCA, αλλά και πάλι δεν καταφέραμε να εισάγουμε το lead (). Χρησιμοποιήθηκε ένα άλλο σύρμα οδηγού ενδιάμεσης γραμμής 0,014 ιντσών (Asahi Intec, Ιαπωνία) για την σταθερότητα του περιβλήματος και τη διευκόλυνση της εισαγωγής του σύρματος CS. Χρησιμοποιήθηκε η τεχνική του σύρματος φίλου (buddy wire) χρησιμοποιώντας δύο σύρματα αγγειοπλαστικής (PT2 MS PTCA σύρμα 0,014 ιντσών και Asahi Intermediate Guide Wire 0,014 ιντσών) για να ισιώσουν την οπίσθια πλευρική φλέβα. Η τεχνική του αγκίστρου χρησιμοποιώντας το μπαλόνι Maverick PTCA τοποθετήθηκε στο απομακρυσμένο τμήμα της οπίσθιας πλευρικής φλέβας και ο άξονάς του κρατήθηκε με δύναμη προς τα πίσω. Και οι δύο τεχνικές απέτυχαν επίσης να εμφυτεύσουν το σύρμα. Απέτυχε η κανάλιση της φλέβας χρησιμοποιώντας έναν υπο-επιλογέα (). Λόγω της φλεβικής στρέβλωσης και της σοβαρής ικανής βαλβίδας που αποδείχθηκε από την καθυστερημένη φλεβική πλήρωση, καθώς και από τις δοκιμές όλων των διαθέσιμων παρεμβάσεων, αποφασίσαμε να χρησιμοποιήσουμε τον καθετήρα μπαλονιού με υποστήριξη (BAT) για να ξεπεράσουμε την ικανή βαλβίδα. Ο μη συμμορφούμενος με το Maverik (NC) καθετήρας μπαλονιού PTCA (Boston Scientific) 2 × 20 mm χρησιμοποιήθηκε προεξέχοντας από τον υπο-επιλογέα και διογκώθηκε στα 12 ATM και τόσο ο υπο-επιλογέας όσο και το μπαλόνι προωθήθηκαν πάνω από το ενδιάμεσο καλώδιο καθοδήγησης PTCA Asahi για να περάσουν τόσο την ικανή βαλβίδα όσο και το στρεβλό τμήμα, καθώς και για να αποφευχθεί η διάτρηση του CS (φαινόμενο Razor). Ο υπο-επιλογέας πέρασε επιτυχώς και κανουλίστηκε η posterolateral φλέβα και, στη συνέχεια, το LV lead (St. Jude Medical—QUICKFLEX-Left-Heart Lead-86 cm) εμφυτεύθηκε εύκολα και τελικά μέσω αυτού ( και ). Παρέχτηκαν καλές παράμετροι αίσθησης και ρυθμού χωρίς διαφραγματική διέγερση. Τέλος, το καλώδιο του δεξιού κοιλιακού κόλπου (RV) (St. Jude Medical—Tendril STS Pacing Lead, 58 cm) εμφυτεύτηκε συμβατικά στο άκρο του RV και στη συνέχεια το καλώδιο του δεξιού κόλπου (RA) εμφυτεύτηκε στο δεξιό προσάρτημα του κόλπου (St. Jude Medical—Tendril STS pacing lead, 52 cm). Όλα τα ηλεκτρόδια συνδέθηκαν με μια μπαταρία διηθητή biventricular (St. Jude Medical—Allure RF) που εμφυτεύτηκε υποδόρια στην τσέπη. Το μεταεμφυτευτικό ΗΚΓ έδειξε διάρκεια QRS 92 ms με κυρίαρχο R στη V1. Η παρακολούθηση του ασθενούς μετά από 3 και 6 μήνες έδειξε ότι ο ασθενής είχε κατηγορία ΙΙ της NYHA, η EF βελτιώθηκε σε 35 και 38% και όλα τα εμφυτευμένα ηλεκτρόδια ήταν ακόμα στη θέση τους.