Οι συγγραφείς εξασφάλισαν γραπτή συγκατάθεση από την ασθενή. Δεν ζητήθηκε έγκριση από το IRB καθώς το άρθρο αποτελεί αναφορά περίπτωσης. Η ασθενής ήταν μια 65χρονη γυναίκα με ιστορικό υπέρτασης, υπερλιπιδαιμίας, διαβήτη, αθηροσκληρωτικής απόφραξης της δεξιάς υποκλειδικής αρτηρίας και της δεξιάς μηριαίας αρτηρίας, και ανευρύσματος της θωρακικής αορτής. Εισήχθη στο νοσοκομείο μας με παράπονο για δεξίωση ημιπάρεσης της δεξιάς πλευράς (MMT = 2) και κινητική αφασία. Η βαθμολογία της κλίμακας Γκάσλιφ ήταν Ε4V3M6 κατά την άφιξη. Η μαγνητική τομογραφία με βαρύτητα διάχυσης της κεφαλής έδειξε μια ζώνη υψηλής έντασης στον αριστερό νησιδοειδή φλοιό και τον βρεγματικό λοβό [] Η αριστερή ICA και η MCA δεν ήταν σαφείς [] Το ηλεκτροκαρδιογράφημα έδειξε φυσιολογικό ρυθμό κατά την άφιξη. Ο νευρολόγος μας ξεκίνησε συντηρητική θεραπεία με ηπαρίνη (10.000 U/day) και κλοπιδογρέλη 75 mg/day. Τα συμπτώματα της ασθενούς βελτιώθηκαν την επόμενη μέρα από την εισαγωγή, ωστόσο, η ήπια ημιπάρεση παρέμεινε (MMT = 4). Ο νευρολόγος μας συμβουλεύθηκε την 6η μέρα για χειρουργική θεραπεία της ασθενούς. Η τομογραφία του εγκεφάλου με υπολογισμό της διάχυσης έδειξε πλήρη απόφραξη της αριστερής CCA, που εκτεινόταν από την αρχή της έως λίγο πριν την καρωτιδική διχοτόμηση. Ο αποκλεισμός τύπου 1Α θεωρήθηκε ύποπτος. Η αριστερή εξωτερική καρωτίδα αρτηρία (ECA) αναστομώθηκε με την αριστερή σπονδυλική αρτηρία μέσω ενός μικρού κλάδου της οπισθοκρανιακής αρτηρίας [] Η εμπρόσθια επικοινωνούσα αρτηρία ήταν καλά ανεπτυγμένη, ωστόσο, υπήρχε ένα μικρό ανεύρυσμα που δεν είχε ρήξη [] Η αριστερή οπίσθια επικοινωνούσα αρτηρία ήταν υποπλαστική [] Η ασθενής είχε υποβληθεί σε χειρουργική θεραπεία για ένα θωρακοαορτικό ανεύρυσμα με αντικατάσταση αγγείων 7 μήνες πριν σε άλλο νοσοκομείο. Η τομογραφία του εγκεφάλου με υπολογισμό της διάχυσης έδειξε σοβαρή στένωση της αριστερής υποκλειδικής αρτηρίας και ενδιάμεση στένωση της δεξιάς βραχιοκεφαλικής αρτηρίας [] Υποπτευθήκαμε απόφραξη της καρωτιδικής αρτηρίας στο σημείο αναστομής του συνθετικού αγγειακού μοσχεύματος. Δεν πραγματοποιήσαμε εγκεφαλική αγγειογραφία για το φόβο της επαγωγής από καθετήρα της συνθετικής βλάβης του σημείου αναστομής [] Την 16η ημέρα, η ασθενής εμφάνισε δεύτερο εγκεφαλικό επεισόδιο. Η τομογραφία του εγκεφάλου με υπολογισμό της διάχυσης έδειξε περιοχές υψηλής έντασης στον αριστερό βρεγματικό και κροταφικό λοβό [] Η ασθενής εμφάνισε δεξιά ημιπάρεση, κινητική αφασία, και σύνδρομο Γερστμάν. Το υδροχλωρίδιο αργατροβάν (30 mg/day για 2 ημέρες και ακολούθως 10 mg/day για 5 ημέρες) και η ασπιρίνη (200 mg/day) χορηγήθηκαν. Την 17η ημέρα, τα συμπτώματα της ασθενούς βελτιώθηκαν, εκτός από την επίμονη ήπια ημιπάρεση (MMT = 4) και το σύνδρομο Γερστμάν. Παρά την εντατική ιατρική φροντίδα, η ασθενής είχε ένα επαναλαμβανόμενο εγκεφαλικό επεισόδιο. Η παράκαμψη της καρωτιδικής αρτηρίας από την υποπλαστική οπίσθια επικοινωνούσα αρτηρία δεν ήταν βιώσιμη. Επιπλέον, η παράκαμψη της οπίσθιας κυκλοφορίας μέσω της ανastomώσεως της οπίσθιας καρωτιδικής αρτηρίας δεν εξετάστηκε λόγω της σοβαρής στένωσης της αριστερής βραχιοκεφαλικής αρτηρίας. Ως εκ τούτου, η ανάπτυξη της παράκαμψης της καρωτιδικής αρτηρίας δεν ήταν δυνατή μετά από μακροχρόνιες πολλαπλές αντιπηκτικές θεραπείες. Επιπλέον, δεν αναμέναμε ότι ο κίνδυνος υπερπηκτικής υπερδιέγερσης θα ήταν τόσο υψηλός, επειδή η καρωτιδική αρτηρία μοιράζεται με την αμφίπλευρη καρωτιδική αρτηρία. Ως εκ τούτου, αποφασίσαμε να εκτελέσουμε χειρουργική αγγειακή ανακατασκευή στην οξεία φάση του εγκεφαλικού επεισοδίου. Λόγω της σοβαρής στένωσης της αριστερής υποκλειδικής αρτηρίας, δεν μπορούσε να πραγματοποιηθεί η αριστερή υποκλειδική ή μασχαλιαία-καρωτιδική παράκαμψη. Συμβουλευτήκαμε τον ενδοαγγειακό χειρουργό μας σχετικά με τον κίνδυνο διενέργειας αγγειοπλαστικής με καθετήρα. Υπήρχε ο φόβος τραυματισμού του συνθετικού μοσχεύματος αορτής από το ράμμα που θα προκαλούσε ο καθετήρας, το οποίο θα ήταν καταστροφικό αν γινόταν σε αυτόν τον ασθενή. Επιπλέον, θέλαμε να αποφύγουμε μια περίπλοκη διφασική αγγειακή ανακατασκευή, η οποία θα περιλάμβανε την υποκλειδική προς καρωτιδική παράκαμψη μετά από υποκλειδική αγγειοπλαστική, για να μειώσουμε την επεμβατικότητα. Παρόλο που εξετάσαμε την παράκαμψη με καπέλο, η αριστερή υποκλειδική αρτηρία ήταν πολύ λεπτή για να επιτρέψει επαρκή ροή αίματος. Επιπλέον, ο ασθενής είχε ανεύρυσμα στο δεξιό και στο πρόσθιο επικοινωνούντα αρτηριακό πόρο. Αποφύγαμε την παράκαμψη με καπέλο σε περίπτωση που θα χρειαζόταν χειρουργική κλιπ για τα ανευρύσματα στο μέλλον. Η δεξιά καρωτιδική αρτηρία με ενδιάμεση στένωση ήταν η μόνη επιλογή για την περιοχή του δότη. Ο ασθενής είχε ιστορικό αρτηριοσκληρωτικής απόφραξης της μηριαίας αρτηρίας και της δεξιάς υποκλειδικής αρτηρίας και είχε υποβληθεί σε αγγειακή ανακατασκευή. Δεν ήμασταν βέβαιοι για την κατάσταση του μοσχεύματος της ακτινωτής αρτηρίας. Ως εκ τούτου, αποφασίσαμε να εκτελέσουμε μια καρωτιδο-καρωτιδική παράκαμψη με συνθετικό αγγειακό μόσχευμα. Η ημέρα 25, η χειρουργική επέμβαση ανακατασκευής των αγγείων πραγματοποιήθηκε. Διπλό αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (ασπιρίνη 200 mg/ημέρα και κλοπιδογρέλη 75 mg/ημέρα) χορηγήθηκε μέχρι 7 ημέρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση και συνεχίστηκε με ένα μόνο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (ασπιρίνη 200 mg/ημέρα) μέχρι την επέμβαση. Ο ασθενής τοποθετήθηκε σε ύπτια θέση υπό γενική αναισθησία. Το αισθητήριο του εγκεφάλου διεγείρθηκε με ηλεκτρική διέγερση (SEP), το αισθητήριο του κινητικού νεύρου διεγέρθηκε με ηλεκτρική διέγερση (MEP) και το εγγύς υπέρυθρο φασματόμετρο (NIRS) παρακολουθήθηκε. Αρχικά, ο λαιμός περιστράφηκε προς τα αριστερά περίπου 30°. Μια γραμμική τομή δέρματος κατά μήκος του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός (SCM) έγινε για να εκτεθεί το δεξιό CCA. Μετά την έκθεση 3 cm του δεξιού CCA, ξεκινήσαμε την αντίθετη διαδικασία. Ο λαιμός περιστράφηκε προς τα δεξιά περίπου 30°, και μια γραμμική τομή δέρματος έγινε κατά μήκος του αριστερού SCM. Στη συνέχεια εκτεθήκαμε στο δεξιό CCA, ECA, και ICA. Το πράσινο χρώμα της ινδοκυανίνης έδειξε ένα στέλεχος ενός απομονωμένου CCA. Το μήκος του στελέχους ήταν περίπου 10 mm. Με βάση το μήκος του στελέχους και τη διάμετρο του CCA, επιλέξαμε ένα 6 mm Gore-Tex® Stretch αγγειακό μόσχευμα και CV-7 Gore-Tex suture® (W.L. Gore and Associates, Inc., Medical Product Division, Flagstaff, AZ, USA). Δημιουργήσαμε ένα υποδόριο τούνελ με ένα shunt passer και το περάσαμε μέσα από ένα συνθετικό μόσχευμα. Πριν από την σφράγιση, 30 mg edaravone, 125 mg μεθυλπρεδνιζολόνη (125 mg), φαινυτοΐνη (250 mg), και 20% μαννιτόλη (300 ml) χορηγήθηκαν για προστασία του εγκεφάλου. Η ηπαρίνη 4000 U εγχύθηκε επίσης. Στη συνέχεια σφίξαμε το δεξιό CCA και κάναμε μια γραμμική αγγειακή τομή με ένα spits scalpel και διεύρυναν την αρτηριοτομή με ένα αορτικό puncher. Δεδομένου ότι το στόμιο της καρωτιδικής αρτηρίας ήταν πολύ μικρό, η καρωτιδική αναστόμωση, η οποία μπορεί να διέκοψε τη στεφανιαία τομή, δεν χρησιμοποιήθηκε. Στη συνέχεια εκτελέσαμε δεξιά καρωτιδική αρτηρία-συνθετική αναστόμωση με μια συνεχή ραφή [ []]. Τα απόβλητα και ο αέρας απομακρύνθηκαν μέσω του συνθετικού μοσχεύματος. Μετά την ολοκλήρωση της αναστόμωσης, σφίξαμε το συνθετικό μόσχευμα και απελευθερώσαμε το δεξιό CCA. Ο συνολικός χρόνος σφράγισης του δεξιού καρωτιδικού αρτηριού ήταν 21 λεπτά και 38 δευτερόλεπτα. Μετά την προσαρμογή του μήκους του συνθετικού μοσχεύματος, σφίξαμε το αριστερό ICA και ECA με ένα κλιπ αορτικής ανευρύσματος τιτανίου. Επιπλέον, σφίξαμε το εγγύς άκρο του αριστερού CCA. Κάναμε μια γραμμική αγγειακή τομή με ένα spits scalpel, διεύρυναν την αρτηριοτομή με ένα αορτικό puncher, και εκτελέσαμε την αναστόμωση συνθετικού μοσχεύματος-αριστερού CCA από άκρο σε άκρο με τον ίδιο τρόπο που έγινε για τη δεξιά πλευρά []]. Σε αντίθεση με μια τυπική καρωτιδική ενδοαρτηριοτομή, δεν ξεπλύναμε τα απόβλητα και τον αέρα προς την ECA λόγω του φόβου πρόκλησης εμβολισμού. Ως εκ τούτου, ξεκινήσαμε αναστόμωση από την άκρη του ποδιού μέχρι την άκρη του ποδιού του στόματος της καρωτιδικής αρτηρίας και στις δύο εμπρόσθιες και οπίσθιες πλευρές χρησιμοποιώντας διπλό οπλισμό με ράμματα. Πριν από τη συρραφή των οπίσθιων και εμπρόσθιων πλευρών του μοσχεύματος, αφαιρέσαμε τις εξωτερικές και εσωτερικές καρωτιδικές αρτηρίες για να ξεπλύνουμε τα απόβλητα και τον αέρα μέσω της άκρης του ποδιού της καρωτιδικής αρτηρίας [] και []]. Μετά το ξέπλυμα των απόβλητων και του αέρα, σφίξαμε την αναστόμωση και απελευθερώσαμε την αριστερή ECA, ICA, και CCA. Ο συνολικός χρόνος σφράγισης ήταν 21 λεπτά και 38 δευτερόλεπτα. Μετά την αποσύνδεση, καλή παλμική λειτουργία του συνθετικού μοσχεύματος παρατηρήθηκε [] και []]. Δεν υπήρχε αξιοσημείωτη αλλαγή στο SEP, MEP, και NIRS κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Η μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς ήταν χωρίς συμβάντα. Δεν παρατηρήθηκε πρόσθετη νευρολογική συμπτωματολογία. Η προσεκτική ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης πραγματοποιήθηκε για να αποφευχθεί η υπεραιμάτωση. Η μετεγχειρητική μαγνητική τομογραφία δεν έδειξε πρόσθετο έμφραγμα. Η κεφαλο-λαιμική CTA έδειξε τέλεια διαπερατότητα του crossover bypass [] και []]. Μετά την μετεγχειρητική SPECT (μετά την 14η ημέρα) δεν έδειξε αξιοσημείωτη βελτίωση στη ροή του αίματος στον εγκέφαλο [] και []]. Τα συμπτώματα του ασθενούς βελτιώθηκαν, αλλά η ελαφρά αμηλησία και η αμηλησία παρέμειναν. Ο ασθενής είχε ασυμπτωματική ενδιάμεση στένωση της δεξιάς βραχιόκεφαλικής αρτηρίας. Ως εκ τούτου, συμβουλευτήκαμε έναν επεμβατικό ακτινολόγο. Η προσεκτική παρακολούθηση με μόνο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο (ασπιρίνη 100 mg/ημέρα) συστήθηκε. Ο ασθενής απελευθερώθηκε σε ένα νοσοκομείο αποκατάστασης. Κατά την περίοδο παρακολούθησης στην κλινική εξωτερικών ασθενών, ο ασθενής ήταν σε θέση να εκτελεί καθημερινές δραστηριότητες, και η κεφαλο-λαιμική CTA έδειξε τέλεια διαπερατότητα του συνθετικού μοσχεύματος.