Μια 45χρονη Καυκάσια γυναίκα παρουσίασε απώλεια βάρους 20 κιλών σε διάστημα 9 μηνών και ακάνθους του προσώπου και της οσφυϊκής και βουβωνικής περιοχής (Α). Ένα χρόνο νωρίτερα, είχε διαγνωστεί με σακχαρώδη διαβήτη. Η αρχική θεραπεία με μετφορμίνη και σιταγλιπτίνη ήταν ανεπιτυχής. Τα επίπεδα γλυκόζης στο πλάσμα (500 mg/dl) και η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c, 11.3%) ήταν υψηλά. Η εντατική συμβατική θεραπεία με ινσουλίνη και η χορήγηση 600 IU/d μέσω αντλίας ινσουλίνης απέτυχαν να επιτύχουν αποδεκτά επίπεδα γλυκόζης στο αίμα. Κατά την εισαγωγή, ο δείκτης μάζας σώματος ήταν μόνο 18 kg/m2. Ξεκινήσαμε συνεχή ενδοφλέβια χορήγηση ινσουλίνης. Για να επιτευχθούν επίπεδα γλυκόζης αίματος περίπου 300 mg/dL, απαιτούνταν περίπου 6 IU/h. Μετά από χορήγηση ενδοφλέβιας ινσουλίνης για 72 ώρες, ξεκινήσαμε ένα εντατικό συμβατικό σχέδιο θεραπείας με ινσουλίνη (ισοφανική ινσουλίνη [NPH; Protaphane, Novo Nordisk Pharma GmbH] 50–50–50 IU, ανθρώπινη ινσουλίνη rDNS [NovoRapid, Novo Nordisk Pharma GmbH] 26–34–34 IU, συν διόρθωση με συντελεστή 1:15, με στόχο γλυκόζης αίματος 90–120 mg/dL). Η εκτενής εξέταση δεν κατάφερε να αποκαλύψει οποιαδήποτε (παρά)νεοπλαστική αιτία για την απώλεια βάρους και την αντίσταση στην ινσουλίνη. Εξετάσαμε την πιθανότητα του συνδρόμου αντίστασης στην ινσουλίνη τύπου Β λόγω της ακάνθους nigricans σε συνδυασμό με την απώλεια βάρους και τους αυξημένους δείκτες του ορού της αυτοανοσίας, ειδικά το αντι-σύνδρομο Sjögren-σχετικό αντιγόνο Α και την αντι-ριβοσωματική πρωτεΐνη Ρ (). Ωστόσο, μια αρχική δοκιμή αντισωμάτων υποδοχέα ινσουλίνης ήταν αρνητική. Τέλος, μια δοκιμή ανοσοεπιδείνωσης ήταν έντονα θετική για τα αντισώματα αντι-υποδοχέα ινσουλίνης (Α), επιβεβαιώνοντας τη διάγνωση της αντίστασης στην ινσουλίνη τύπου Β. Ούτε η Ig iv (Intratect 20 g/d; Biotest Pharma GmbH) σε διάστημα 6 ημερών ούτε η αιμοδιάλυση (5 φορές σε διάστημα 14 ημερών) βελτίωσαν τη γλυκόζη του αίματος ή επέτρεψαν τη μείωση της ημερήσιας δόσης ινσουλίνης. Ως εκ τούτου, ξεκινήσαμε τη θεραπεία της με ένα συνδυασμό rituximab (750 mg/m2 σε δύο δόσεις με μεσοδιάστημα 2 εβδομάδων), κυκλοφωσφαμίδη (100 mg/d από το στόμα, συνεχώς) και δεξαμεθαζόνη (40 mg/d για 4 ημέρες κάθε μήνα), σύμφωνα με το πρωτόκολλο του NIH (B) (), το οποίο ήταν καλά ανεκτό. Τα Β κύτταρα εξαντλήθηκαν ήδη 2 εβδομάδες μετά την πρώτη εφαρμογή rituximab αλλά επανήλθαν σε σχεδόν φυσιολογικά επίπεδα 4 μήνες αργότερα χωρίς υποτροπή (B). Η κυκλοφωσφαμίδη αποσύρθηκε προσωρινά λόγω χαμηλών λευκών αιμοσφαιρίων. Δεν αναφέρθηκαν άλλες σημαντικές παρενέργειες. Κατά τους επόμενους 2 μήνες, η ημερήσια δόση ινσουλίνης μπορούσε να μειωθεί σε 30 IU/d, γεγονός που ήδη υποδήλωνε ανταπόκριση στη θεραπεία. Η ευεξία της ασθενούς βελτιώθηκε σημαντικά. Τα επίπεδα γλυκόζης νηστείας κυμαίνονταν από 80 έως 110 mg/dL και η HbA1c μειώθηκε από 11,8 σε 9,9%. Τέσσερις μήνες μετά την πρώτη δόση rituximab, η θεραπεία με ινσουλίνη μπορούσε να αποσυρθεί εντελώς και τα επίπεδα γλυκόζης νηστείας παρέμειναν εντός του φυσιολογικού εύρους από 66 έως 107 mg/dL. Η HbA1c συνέχισε να μειώνεται σε 6,5% (B). Η ακάνθωση nigricans βελτιώθηκε (B). Σύμφωνα με την πλήρη κλινική ύφεση, τα αυτοαντισώματα υποδοχέων ινσουλίνης ήταν αρνητικά (A). Ως εκ τούτου, διακόψαμε τη χορήγηση κυκλοφωσφαμίδης και δεξαμεθαζόνης και ξεκινήσαμε μια θεραπεία συντήρησης με αζαθειοπρίνη 100 mg ημερησίως για 1 έτος. Η αζαθειοπρίνη επιλέχθηκε λόγω της εμπειρίας με αυτό το ανοσοκατασταλτικό φάρμακο στο συστηματικό ερυθηματώδη λύκο και επειδή πολλοί ασθενείς με αντίσταση στην ινσουλίνη τύπου Β είναι θετικοί για αντισώματα που σχετίζονται με τον λύκο, συμπεριλαμβανομένης της ασθενούς μας. Από τότε η ασθενής βρίσκεται σε ύφεση (B).