Ένας 73χρονος άνδρας κηπουρός παρουσιάστηκε στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο του Κουρούμε στην Ιαπωνία τον Απρίλιο του 2012 παραπονούμενος για αίσθηση ξένου σώματος στο δεξί του μάτι μετά από σκούπισμα φύλλων και κλαδιών σε μια θυελλώδη μέρα. Είχε ιστορικό υπέρτασης, παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής και στηθάγχης. Είχε λάβει προηγουμένως αντιπηκτική θεραπεία με βαρφαρίνη. Το ιστορικό του οφθαλμού του δεξιού του ματιού περιλάμβανε χειρουργική επέμβαση καταρράκτη (1990), πέντε επεισόδια κερατίτιδας από απλού έρπητα (2006, 2007, 2008 [δύο φορές] και 2010), τρεις εγχειρήσεις γλαυκώματος (2007 [δύο φορές] και 2008), και κερατοπάθεια με φυσαλίδες (2011). Είχε λάβει θεραπεία με κορτικοστεροειδή για χρόνια (). Κατά την αρχική παρουσίαση, η οπτική του οξύτητα ήταν κίνηση του χεριού στο δεξί μάτι και 20/250 στο αριστερό μάτι. Η ενδοφθάλμια πίεση (ΕΟΠ) δεν μετρήθηκε στο δεξί μάτι και ήταν 6 mmHg στο αριστερό μάτι. Η εξέταση του δεξιού ματιού με σχισμοειδή λυχνία αποκάλυψε επιπεφυκώδη έγχυση και οβάλ διήθηση με λοφώδεις άκρες στο πρόσθιο μισό του κερατοειδούς (). Η θόλωση του κερατοειδούς περιορίζει την οπτική του βυθού στο δεξί μάτι. Η μικροσκοπική εξέταση των αποκολλημάτων του κερατοειδούς που ελήφθησαν από το δεξί μάτι κατά την αρχική παρουσίαση αποκάλυψε ομοιόμορφα παχείς φλοιώδεις υφές (). Ο ασθενής διαγνώστηκε με κερατίτιδα που προκλήθηκε από νηματώδη μύκητα και εισήχθη στο νοσοκομείο. Βρέθηκε ξένο σώμα στο διήθημα όταν έγινε απομάκρυνση του κερατοειδούς (). Το ξένο σώμα δεν μπορούσε να αναγνωριστεί. Η τοπική θεραπεία με κορτικοστεροειδή διακόπηκε και ξεκίνησε τοπική θεραπεία με βορικοναζόλη 1% ανά ώρα και πιμαρίση (ναταμυκίνη) 1% αλοιφή έξι φορές την ημέρα. Μία εβδομάδα μετά την εισαγωγή, το διήθημα μειώθηκε σε μέγεθος κατά περίπου 1 mm. Ο ασθενής έλαβε εξιτήριο μετά από 1 μήνα, αφού το διήθημα είχε επιλυθεί. Κατά την στιγμή της εξιτηρίου, η οπτική οξύτητα στο δεξί του μάτι ήταν χειροκίνητη κίνηση και η ΕΟΠ ήταν 10 mmHg. Η θεραπεία με τοπική βορικοναζόλη τέσσερις φορές την ημέρα και πιμαρίση δύο φορές την ημέρα συνεχίστηκε. Μια έρευνα για τον αιτιολογικό οργανισμό ξεκίνησε στο Κεντρικό Κλινικό Εργαστήριο του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου του Κουρούμ, αλλά ο οργανισμός δεν αναγνωρίστηκε. Το απομονωμένο δείγμα εστάλη στο Εργαστήριο Κλινικής Έρευνας του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου της Οσάκα, όπου εξετάστηκε μορφολογικά. Το απομονωμένο δείγμα θεωρήθηκε ύποπτο ότι ήταν Pestalotiopsis spp., βάσει της μικροσκοπικής εξέτασης με βαφή λακτοφαινόλης-βαμβακιού-μπλε, η οποία αποκάλυψε κονίδια που φέρουν προσάρτημα (). Ένα φρέσκο απομονωμένο στέλεχος του Pestalotiopsis spp. από το κλινικό δείγμα καλλιεργήθηκε σε άργιλο δεξτρόζης (PDA) στους 25°C για 7 ημέρες. Παρασκευάστηκε ένα εναιώρημα εμβολίου σε μέσο Roswell Park Memorial Institute (RPMI) 1640 και προσαρμόστηκε σε ένα τελικό εμβολιακό υλικό 10.000 κονιδίων. Οι ελάχιστες ανασταλτικές συγκεντρώσεις (MICs) για τη μικαφουγκίνη, την αμφοτερικίνη Β, τη φλουκυτοσίνη, τη φλουκοναζόλη, την ιτρακοναζόλη, τη βορικοναζόλη, τη μικοναζόλη και την πιδαμαζίνη προσδιορίστηκαν με τη μέθοδο της μικροδιαλυτοποίησης σε μέσο RPMI 1640, σύμφωνα με το πρωτόκολλο που εγκρίθηκε από το Ινστιτούτο Κλινικών και Εργαστηριακών Προτύπων. Οι τελικές συγκεντρώσεις των φαρμάκων ήταν 0.015-16 μg/mL για τη μικαφουγκίνη, 0.03-16 μg/mL για την αμφοτερικίνη Β, τη μικοναζόλη και την πιδαμαζίνη, 0.12-64 μg/mL για τη φλουκυτοσίνη και τη φλουκοναζόλη και 0.12-8 μg/mL για την ιτρακοναζόλη και τη βορικοναζόλη. Οι παγωμένες μικροπλάκες ελήφθησαν από την Eiken Chemical Co., Ltd. (Τόκιο, Ιαπωνία). Για τη δοκιμή, προστέθηκαν 100 μL προσαρμοσμένου εμβολίου και οι πλάκες επωάστηκαν στους 25°C, χωρίς ανακίνηση. Όλες οι ελάχιστες ανασταλτικές συγκεντρώσεις (MICs) διαβάστηκαν στις 48 ώρες. Το απομονωμένο υλικό εστάλη στο Ινστιτούτο Ιατρικής Μυκολογίας του Πανεπιστημίου Teikyo για περαιτέρω μορφολογική και μοριακή ταυτοποίηση. Μια αποικία που επωάστηκε σε PDA στους 27°C στο σκοτάδι για ένα μήνα αποκάλυψε ότι τα κονίδια ήταν στενά από το μυοειδές έως μυοειδές-κλωνικό, ίσια ή κάπως καμπύλα, πεντακύτταρα, με το άνω κύτταρο κωνικό έως κυλινδρικό, υαλώδες, με αρκετά λεπτά τοιχώματα, χωρίς ορατό κυτταρικό περιεχόμενο και με δύο έως τέσσερα μάλλον γερά κεντρικά απόκρημνα άκρα, μήκους 10-20 μm και πλάτους έως 1 μm (). Με βάση αυτά τα μορφολογικά χαρακτηριστικά, το απομονωμένο υλικό ταυτοποιήθηκε ως Pestalotiopsis spp. Το μυκητιακό DNA εκχυλίστηκε από το απομονωμένο δείγμα σύμφωνα με την ταχεία μέθοδο που περιγράφεται από τους Makimura et al, και η περιοχή του εσωτερικού μεταγραφόμενου διαστήματος (ITS) του γονιδίου του rRNA αλληλουχίστηκε άμεσα από τα προϊόντα της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης με το καθολικό ζεύγος αρχικών ITS1-ITS4. Ένα βασικό εργαλείο αναζήτησης τοπικής ευθυγράμμισης (BLAST) αποκάλυψε ότι οι αλληλουχίες είχαν 100% ομοιότητα μόνο με το P. clavispora (EF119336), που καταχωρήθηκε στη βάση δεδομένων DDBJ/EMBL/GenBank, και λιγότερη από 100% ομοιότητα με άλλα είδη Pestalotiopsis. Παρόλο που το απομονωμένο δείγμα έδειξε σχετικά υψηλή αντίσταση στη βορικοναζόλη (MIC: 2.0 μg/mL) και στην πimaricin (MIC: 2.0 μg/mL) μέσω δοκιμών αντιμυκητιασικής ευαισθησίας (), η τοπική βορικοναζόλη και η πimaricin συνέχισαν να χρησιμοποιούνται επειδή το διήθημα μειώθηκε σε μέγεθος. Η θεραπεία διακόπηκε 7 μήνες μετά την έξοδο, με βάση την απουσία διήθησης του επιπεφυκότα και διήθησης του κερατοειδούς. Τέσσερις ημέρες αργότερα, η κερατίτιδα υποτροπίασε (). Παρόλο που δεν απομονώθηκε μύκητας από τα επιθηλιακά κύτταρα του κερατοειδούς εκείνη τη στιγμή, ξεκίνησε θεραπεία με τοπική μίκαfungin (MIC: 0.03 μg/mL) 0.1% κάθε μισή ώρα, ενδοφλέβια μίκαfungin 50 mg ημερησίως, και εβδομαδιαία απομάκρυνση του κερατοειδούς, με βάση τα αποτελέσματα των δοκιμών αντιμυκητιασικής ευαισθησίας. Η ηπατική λειτουργία και ο χρόνος προθρομβίνης/διεθνής κανονικοποιημένη αναλογία (PT-INR) παρακολουθούνταν περιοδικά κατά τη διάρκεια της συστηματικής χορήγησης μίκαfungin. Το διήθημα του κερατοειδούς υποχώρησε 1 μήνα μετά την υποτροπή. Η ενδοφλέβια μίκαfungin διακόπηκε, και η τοπική μίκαfungin μειώθηκε σταδιακά σε διάστημα 7 μηνών, μετά την υποχώρηση από μισή ώρα έως τρεις φορές την ημέρα. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η διήθηση του επιπεφυκότα και το διήθημα του κερατοειδούς δεν παρατηρήθηκαν. Η οπτική οξύτητα στο δεξί μάτι ήταν χειρονομία με το χέρι κατά την τελική επίσκεψη, 7 μήνες μετά την υποτροπή. Δεν παρατηρήθηκαν παρενέργειες που σχετίζονται με την τοπική βορικοναζόλη και την μίκαfungin κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης 15 μηνών. Η τοπική μίκαfungin θα διακοπεί 1 χρόνο μετά την υποτροπή.