Ένας 45χρονος Ιάπωνας παρουσιάστηκε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με τα κύρια συμπτώματα πυρετού και διαταραχής της συνείδησης (βαθμός κώματος του Στάνφορντ Ε3V4M6). Είχε προηγούμενο ιατρικό ιστορικό διαχωρισμού ανευρύσματος αορτής (τύπου Στάνφορντ Α), για το οποίο υποβλήθηκε σε αντικατάσταση εγκάρσιου αορτικού τόξου 14 μήνες πριν από την εισαγωγή. Δεν είχε ιστορικό ταξιδιού στο εξωτερικό ή διάτρησης του δέρματος. Είχε προηγουμένως λάβει θεραπεία με βανκομυκίνη 3 g/ημέρα (1 g ενδοφλεβίως [IV] τρεις φορές την ημέρα [TID]) και ριφαμπικίνη 600 mg/ημέρα (300 mg από το στόμα [PO] δύο φορές την ημέρα [BID]) για 2 ημέρες πριν μεταφερθεί στο νοσοκομείο μας. Η κατάσταση του ασθενούς διαγνώστηκε ως εμπύρετο μεσοθωρακικό απόστημα και εγκεφαλικό έμφραγμα που σχετίζεται με μόλυνση από προσθετικό μόσχευμα αορτικής καμάρας. Η χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση του προσθετικού μοσχεύματος που ήταν μολυσμένο, η οποία απαιτούσε αντιπηκτική θεραπεία κατά τη διάρκεια της καρδιοπνευμονικής παράκαμψης, δεν ήταν δυνατή λόγω της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας. Η αρχική θεραπεία για τη μόλυνση από το προσθετικό μόσχευμα ξεκίνησε με βανκομυκίνη 3 g/ημέρα (1 g IV TID) και κεφταζολίνη 6 g/ημέρα (2 g IV TID). Τη δεύτερη ημέρα της νοσηλείας του ξεκίνησε παροχέτευση και συνεχής άρδευση για τη θεραπεία του εμπύρετου μεσοθωρακικού απόστημα. Επειδή τα αποτελέσματα της καλλιέργειας αίματος που έγινε 2 ημέρες πριν την εισαγωγή αποκάλυψαν μόλυνση από MRSA, η θεραπεία μετατράπηκε σε βανκομυκίνη 3 g/ημέρα (1 g IV TID) και σε ριφαμπικίνη 600 mg/ημέρα (300 mg PO TID). Η θεραπεία αυτή συνεχίστηκε για 9 ημέρες. Τα απομονωμένα στελέχη από τις καλλιέργειες αίματος και εμπύρετου μεσοθωρακικού απόστημα που έγιναν την ημέρα της εισαγωγής έδειξαν μόλυνση από MRSA. Τα ελάχιστα επίπεδα βανκομυκίνη στο πλάσμα παρέμειναν στα 9,8-12,2 μg/ml κατά τη διάρκεια της θεραπείας με βανκομυκίνη. Η ελάχιστη συγκέντρωση της βανκομυκίνη (MIC) του στελέχους MRSA που απομονώθηκε από τον πύον του εμπύρετου μεσοθωρακικού απόστημα ήταν 2 μg/ml και το στέλεχος ήταν επίσης ευαίσθητο στα περισσότερα β-λακταμικά αντιβιοτικά με εξαίρεση τη γενταμικίνη (Πίνακας). Η καλλιέργεια αίματος έγινε αρνητική για MRSA κατά τη διάρκεια της θεραπείας με βανκομυκίνη και ριφαμπικίνη. Ωστόσο, ο ασθενής έγινε ξανά πυρετώδης την 10η ημέρα της νοσηλείας του και η θεραπεία μετατράπηκε σε IV daptomycin 6 mg/kg/ημέρα και ριφαμπικίνη. Την 40η ημέρα, μετά την παραμονή του ασθενούς σε σταθερή κατάσταση για αρκετές ημέρες με θεραπεία με daptomycin και ριφαμπικίνη, ο πυρετός του επέστρεψε και η καλλιέργεια αίματος έγινε και πάλι θετική για MRSA. Ως εκ τούτου, υποπτευθήκαμε μη ευαισθησία στη βανκομυκίνη. Η βανκομυκίνη διακόπηκε και η θεραπεία με linezolid ξεκίνησε σε δόση 1200 mg/ημέρα (600 mg PO BID). Η ανακατασκευή της οξείας αορτικής τομής έγινε την 61η ημέρα επειδή η υπολογιστική τομογραφία θώρακος που έγινε κατά τη διάρκεια της θεραπείας έδειξε επιμονή του εμπύρετου μεσοθωρακικού απόστημα και η σπινθηρογραφία με γαλlium έδειξε επιμονή της φλεγμονής του προσθετικού μοσχεύματος. Το μολυσμένο προσθετικό μόσχευμα αφαιρέθηκε εντελώς και αντικαταστάθηκε. Μετά την επέμβαση, η αντιμικροβιακή θεραπεία μετατράπηκε σε linezolid σε δόση 1200 mg/ημέρα (600 mg PO BID) και clindamycin σε δόση 1800 mg/ημέρα (600 mg PO TID). Η κατάσταση του ασθενούς βελτιώθηκε στη συνέχεια και δεν παρατηρήθηκε υποτροπή για 12 μήνες παρακολούθησης. Η πορεία του χρόνου των διακυμάνσεων της θερμοκρασίας του σώματος και του σχήματος του αντιμικροβιακού θεραπευτικού σχήματος παρουσιάζεται στο σχήμα. Η δοκιμή αντοχής στα αντιμικροβιακά έγινε σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές του Ινστιτούτου Κλινικών και Εργαστηριακών Προτύπων (CLSI) (Πίνακες και). Η δοκιμή αντοχής στη ριφαμπικίνη, που δεν συμπεριλαμβάνεται συνήθως, έγινε μετά τη θεραπεία και αποκάλυψε αντοχή σε ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση >2 μg/ml από το απομονωμένο δείγμα 2 κατά τη διάρκεια της χορήγησης βανκομυκίνη και ριφαμπικίνης (Πίνακας). Το απομονωμένο δείγμα MRSA από το πύον στο απόστημα στο 55ο νοσοκομείο ημέρα (απομονωμένο δείγμα 4) έδειξε ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση βανκομυκίνη >4 μg/ml, που υποδεικνύει βανκομυκίνη-ενδιάμεση S. aureus (VISA) (Πίνακας). Οι ελάχιστες ανασταλτικές συγκεντρώσεις της δαρταμυκίνη των απομονωμένων δειγμάτων MRSA που ελήφθησαν από το αίμα και το πρόσθιο μεσοθωρακικό απόστημα, αξιολογήθηκαν με τη μέθοδο μικροδιαλυτοποίησης, χρησιμοποιώντας το MicroScan (Siemens, Τόκιο, Ιαπωνία) και το κατεψυγμένο πιάτο (Eiken Chemical Co., Ltd., Τόκιο, Ιαπωνία), και το Etest® (bioMerieux, Marcy-l'Étoile, Γαλλία). Τα απομονωμένα δείγματα MRSA έδειξαν ευαισθησία στη δαρταμυκίνη κατά τη στιγμή της εισαγωγής, με ελάχιστες ανασταλτικές συγκεντρώσεις >0.5 μg/ml, 0.5, και 0.125 μg/ml μετά την ανάλυση με το MicroScan, το κατεψυγμένο πιάτο, και το Etest®, αντίστοιχα. Με την πάροδο του χρόνου, ωστόσο, αυτές οι ελάχιστες ανασταλτικές συγκεντρώσεις αυξήθηκαν σε >1, 1.5, και 1.5 μg/ml, αντίστοιχα, που υποδεικνύουν αντοχή στη δαρταμυκίνη (Πίνακας). Οι ερμηνείες των αποτελεσμάτων των ελάχιστων ανασταλτικών συγκεντρώσεων (ευαισθησία, ενδιάμεση, μη ευαισθησία, ή αντοχή) καθορίστηκαν σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές του CLSI. Τα απομονωμένα δείγματα MRSA με ελάχιστες ανασταλτικές συγκεντρώσεις >1 μg/ml, ελάχιστες ανασταλτικές συγκεντρώσεις βανκομυκίνη >4 μg/ml, και ελάχιστες ανασταλτικές συγκεντρώσεις ριφαμπικίνης >2 μg/ml ορίστηκαν ως μη ευαίσθητα στη δαρταμυκίνη, ανθεκτικά στη βανκομυκίνη, και ανθεκτικά στη ριφαμπικίνη, αντίστοιχα. Η ηλεκτροφόρηση πηκτής σε πεδίο παλμών έγινε με τη χρήση ενός συστήματος δυναμικής ρύθμισης ομογενούς ηλεκτρικού πεδίου με στενό περιθώριο (CHEF-DR system; Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, ΗΠΑ) όπως περιγράφεται από τους McDougal και συν. []. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι τα απομονωμένα στελέχη που ελήφθησαν διαδοχικά στην περίπτωση αυτή προέρχονταν από την ίδια πηγή. Η ανάλυση πολλαπλών αλληλουχιών αλληλουχιών (MLST) έγινε με την αλληλούχιση επτά οικιακών γονιδίων (arcC, aroE, glpF, gmk, pta, tpi, και yqiL) με βάση τη βάση δεδομένων MLST (), όπως περιγράφεται από τους Enright και συν. []. Ο χαρακτηρισμός των απομονωμένων στελεχών SCCmec[] και η ανίχνευση των γονιδίων PVL [] έγιναν με την αντίδραση αλυσιδωτής πολυμεράσης όπως περιγράφεται προηγουμένως. Ο χαρακτηρισμός των απομονωμένων στελεχών MRSA έδειξε ότι ανήκαν στην ST72 (1-4-1-8-4-4-3), ότι είχαν τον τύπο SCCmec IV και ότι ήταν αρνητικά για PVL.