Ένας 58χρονος άνδρας ασθενής, χωρίς ιστορικό τραύματος ή σημαντικών προηγούμενων συμπτωμάτων, εισήχθη στο τμήμα επειγόντων περιστατικών του νοσοκομείου Medical Park Gaziantep τον Σεπτέμβριο του 2009 με παράπονο για ξαφνική εμφάνιση σοβαρού κοιλιακού πόνου. Η φυσική εξέταση αποκάλυψε σημεία οξείας κοιλίας. Οι εργαστηριακές εξετάσεις έδειξαν λευκοκυττάρωση, αλλά οι εξετάσεις νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας και τα επίπεδα αμυλάσης και λιπάσης ορού ήταν φυσιολογικά. Η ακτινογραφία θώρακα και κοιλίας δεν αποκάλυψε ελεύθερο αέρα στην κοιλιά. Μια εξέταση υπερήχων αποκάλυψε μεγάλες ποσότητες ελεύθερου υγρού στην κοιλιά και εντοπίστηκε υδροκήλη χοληδόχου κύστης. Ωστόσο, δεν αναφέρθηκε η εύρεση λίθου χοληδόχου κύστης και κοινής χοληφόρου οδού. Λόγω αυτών των ευρημάτων, ο ασθενής υποβλήθηκε σε διαγνωστική λαπαροσκόπηση με την προδιάγνωση διάτρησης κοίλου οργάνου. Ωστόσο, η εξερεύνηση αποκάλυψε χοληπερitonίτιδα και περίπου 1 λίτρο χολής αναρροφήθηκε. Η χοληδόχος κύστη, ο πυλωρός, το δωδεκαδάκτυλο και ο κοινός χοληφόρος οδός, οι πιθανές περιοχές διαρροής χολής, διερευνήθηκαν, αλλά δεν υπήρχε διάτρηση. Η συνεχής συσσώρευση χολής στην αριστερή υποφρενική περιοχή επικέντρωσε την εξερεύνηση σε αυτήν την περιοχή. Είναι ενδιαφέρον ότι η διαρροή χολής ανιχνεύθηκε στο αριστερό άκρο του τριγωνικού συνδέσμου. Κατανοήθηκε ότι η χοληπερτονίτιδα συσχετίστηκε με αυθόρμητη διάτρηση ενός παρεκκλίνοντος χοληφόρου οδού στο προσάρτημα του ήπατος (Εικόνα A, B). Η διαρροή ελέγχθηκε με μερικές ενδοσωματικές ραφές (Επιπλέον αρχείο: Βίντεο 1). Η μετεγχειρητική περίοδος ήταν χωρίς συμβάντα. Ωστόσο, η προσεκτική εξέταση της ασθενούς κατά την παρακολούθηση αποκάλυψε αποφρακτικό ίκτερο. Η μαγνητική τομογραφία ανίχνευσε όγκο 1 εκ. στην περιοχή της βαλβίδας του Βάτερ και διαστολή του κοινού χοληφόρου οδού. Ωστόσο, δεν υπήρχαν πέτρες στις χοληφόρους οδούς (Εικόνα ) (Επιπλέον αρχείο: Βίντεο 2). Τα ευρήματα αυτά αποκάλυψαν ανώμαλη διάτρηση του χοληφόρου οδού που αναπτύχθηκε δευτερευόντως από το αποτέλεσμα της μάζας του όγκου της χοληδόχου κύστης. Πραγματοποιήθηκε ERCP και εισήχθη πλαστικό σωληνίσκο για αποστράγγιση. Η βιοψία που έγινε κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, έδειξε αδενοκαρκίνωμα. Η θεραπευτική χειρουργική επέμβαση προγραμματίστηκε εντός 1 μηνός μετά τη βελτίωση των περιτοναϊκών ευρημάτων. Η λειτουργικότητα και το στάδιο του όγκου αξιολογήθηκαν σύμφωνα με τις προεγχειρητικές ακτινολογικές εξετάσεις απεικόνισης, οι οποίες κατέδειξαν έναν όγκο περιορισμένο στην άμπουλ του Βάτερ χωρίς οποιαδήποτε ένδειξη διεύρυνσης των περιφερειακών λεμφαδένων ή απομακρυσμένης μετάστασης. Σύμφωνα με το ισχύον αποδεκτό σύστημα σταδιοποίησης του Αμερικανικού Κοινού Συμβουλίου για τον Καρκίνο για το καρκίνωμα της άμπουλ, το προεγχειρητικό στάδιο του όγκου ήταν Τ1Ν0Μ0 και στάδιο Ι. Μεταξύ των διαφόρων επιλογών για θεραπευτική χειρουργική επέμβαση, προτιμήθηκε η λαπαροσκοπική. Οι λόγοι και τα κριτήρια για την επιλογή της λαπαροσκοπικής αντί της συμβατικής ανοικτής χειρουργικής ήταν οι εξής: (1) το πρώιμο στάδιο του όγκου, (2) η απουσία συστηματικής νόσου που αντενδείκνυε τη μακροχρόνια γενική αναισθησία, (3) η απουσία παθολογίας που απαιτούσε οπωσδήποτε την αποφυγή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, (4) η ασθενής είχε πολύ κατάλληλο δείκτη μάζας σώματος 24 kg/m2 για λαπαροσκοπική χειρουργική, (5) η παρουσία χειρουργού που είχε επαρκή εμπειρία στη λαπαροσκόπηση, έχοντας πραγματοποιήσει περισσότερες από 100 ενδοσωματικές γαστρεντερικές και χοληφόρες αναστομές (τόσο σε ανθρώπους όσο και σε χοίρους) και περισσότερες από 500 προηγμένες λαπαροσκοπικές χειρουργικές επεμβάσεις συμπεριλαμβανομένων των αποστημάτων του παγκρέατος, των εκκενώσεων και των χειρουργικών επεμβάσεων εξωηπατικού χοληφόρου οδού, και (6) η προτίμηση της ασθενούς. Αυτός ο ασθενής ήταν ο πρώτος στον οποίο επιχειρήθηκε η TLPD. Επομένως, τα πιθανά πλεονεκτήματα και οι επιπλοκές αυτής της νέας χειρουργικής διαδικασίας και, σε οποιοδήποτε στάδιο, η δυνατότητα μετατροπής σε παραδοσιακή ανοικτή χειρουργική επέμβαση περιγράφηκαν λεπτομερώς στον ασθενή. Στη συνέχεια, ο ασθενής έδωσε τη γραπτή συγκατάθεσή του, επιλέγοντας αυτή τη μέθοδο αντί της συμβατικής χειρουργικής. Το τοπικό συμβούλιο δεοντολογικής εξέτασης ενέκρινε τη διαδικασία. Κατά τη δεύτερη επέμβαση, ο ασθενής υποβλήθηκε σε πλήρη λαπαροσκοπική πυλωρική προστατευτική παγκρεατοδωδεκαδακτυλοεκτομή. Χρησιμοποιήθηκαν συνολικά πέντε τροκάρ. Σύμφωνα με τη φύση του ιστού, χρησιμοποιήθηκε συνδυασμός υπερηχητικού διαχωριστή, συσκευής σφράγισης αγγείων και μονοπολικού κόπτη με άγκιστρο σε όλους τους διαχωρισμούς. Το δωδεκαδάκτυλο και το ειλεό κόπηκαν με ενδο-ΓΙΑ συρραπτικό. Ο λαιμός του παγκρέατος χωρίστηκε με υπερηχητικό διαχωριστή. Όλες οι αναστομές έγιναν ενδοσωματικά και σε όλες χρησιμοποιήθηκαν απορροφήσιμα μονόκλωνα απορροφήσιμα ράμματα πολυδιοξανόνης 4/0. Λόγω της τεχνικής ευκολίας, προτιμήθηκε η παγκρεατογαστροστομία για την ανακατασκευή του παγκρέατος. Στη συνέχεια, έγινε αναστόμωση ηπατικο-ειλεοστομίας και τέλος διπλής στρώσης του δωδεκαδακτύλου-ειλεού στο ίδιο ειλεϊκό βρόχο. Το δείγμα αφαιρέθηκε μέσω της 6 εκατοστών υπεροκοσφυϊκής τομής σύμφωνα με τις ογκολογικές αρχές (Εικόνα A, B) (Επιπλέον αρχείο: Βίντεο 3, Πρόσθετο αρχείο: Βίντεο 4, Πρόσθετο αρχείο: Βίντεο 5 και πρόσθετο αρχείο: Βίντεο 6). Δεν υπήρξαν επιπλοκές και δεν χρειάστηκαν μεταγγίσεις αίματος. Ο χρόνος της εγχείρησης ήταν 510 λεπτά. Η παθολογική αξιολόγηση αποκάλυψε ένα εκτεθειμένο προεξέχον τύπου και καλά διαφοροποιημένο αδενοκαρκίνωμα μακροσκοπικά και μικροσκοπικά, αντίστοιχα, με αρνητικά χειρουργικά περιθώρια, με 14 λεμφαδένες που ανακτήθηκαν και χωρίς εισβολή όγκου. Ο ασθενής ξεκίνησε με από του στόματος διατροφή την 5η ημέρα και έλαβε εξιτήριο την 7η μετεγχειρητική ημέρα. Κατά την εξέταση παρακολούθησης μετά από 6, 12 και 24 μήνες, δεν υπήρξε καμία ένδειξη υποτροπής ή μετάστασης του όγκου σε κοιλιακή και θωρακική τομογραφία και η εξέταση αίματος έδειξε μόνο ήπια υπεργλυκαιμία.