Ένα κορίτσι ηλικίας 10,3 ετών παρουσιάστηκε στο Κέντρο Ενδοκρινολογίας Παιδιών (CWEC) στο Μπουσέχρ, που βρίσκεται στη βόρεια ακτή του Περσικού Κόλπου, συνοδευόμενο από τους γονείς του, με κύριο παράπονο το μικρό ανάστημα και την αδυναμία ανάπτυξης. Ήταν το πρώτο παιδί των μη συγγενών γονέων από το νότιο Ιράν. Ο πατέρας της ήταν μηχανικός και η μητέρα της ήταν δασκάλα. Η οικογένεια είχε υψηλό κοινωνικοοικονομικό και φυσιολογικό ψυχοκοινωνικό καθεστώς. Το δεύτερο παιδί της οικογένειας ήταν ένα κορίτσι ηλικίας 4,5 ετών με φυσιολογική ανάπτυξη και ανάπτυξη που δεν είχε απαιτήσει καμία ειδική ιατρική προσοχή. Η ασθενής ήταν το προϊόν μιας φυσιολογικής κολπικής παράδοσης σε ηλικία κύησης 32 εβδομάδων, με βάρος γέννησης 2400 g. Το μήκος γέννησης και η περιφέρεια κεφαλής ήταν 41 και 30 cm, αντίστοιχα. Η ασθενής είχε συλληφθεί όταν η μητέρα της ήταν 26 ετών και ο πατέρας της 32 ετών. Σύμφωνα με τον πίνακα ανάπτυξης βάρους και ύψους της παιδικής ηλικίας της ασθενούς, ήταν στο τρίτο εκατοστημόριο κατά τους πρώτους 4 μήνες, και συνέχισε να ανεβαίνει στο τρίτο εκατοστημόριο για ηλικία και φύλο με κανονική ταχύτητα ύψους μέχρι την ηλικία των 2 ετών. Δεν υπήρχαν επαρκείς πληροφορίες για την ταχύτητα ανάπτυξης της πέρα από αυτή την ηλικία. Εξετάστηκε περιοδικά από ενδοκρινολόγους μεταξύ των ηλικιών 4 και 9 ετών λόγω ανεπαρκούς ανάπτυξης και μικρού αναστήματος. Τρεις προκλητικές εξετάσεις αυξητικής ορμόνης (GH) πραγματοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου. Η πρώτη πραγματοποιήθηκε με πρόκληση με λεβοντόπα όταν ήταν 4,9 ετών. Οι δεύτερες και τρίτες δοκιμές πραγματοποιήθηκαν με πρόκληση με κλονιδίνη (5 mcg/kg) όταν ήταν 7,8 και 9,1 ετών, αντίστοιχα. Τα αποτελέσματα των δοκιμών GH προκλήσεων ήταν 5,11 ng/mL (στην ηλικία των 4,9 ετών), 10,5 ng/mL (στην ηλικία των 7,8 ετών), και 6,99 ng/mL (στην ηλικία των 9,1 ετών). Δύο από τις δοκιμές δεν έδειξαν απόκριση, και επομένως ξεκίνησε θεραπεία αντικατάστασης GH [σωματοτροπίνη, NordiLet στυλό 5 mg/1,5 ml (35 mcg/kg/day)] και χορηγήθηκε μέσω υποδόριων ενέσεων, κάθε βράδυ, έξι φορές την εβδομάδα. Οκτώ μήνες αργότερα, η θεραπεία διακόπηκε επειδή η ασθενής δεν είχε αποκτήσει αποδεκτή ταχύτητα ανάπτυξης και ύψος. Εκτός από την παραπάνω θεραπεία, έλαβε συμπληρώματα από το στόμα συμπεριλαμβανομένων 5 mg ψευδαργύρου καθημερινά και πολυβιταμίνες, αλλά οι γονείς της δεν γνώριζαν την ακριβή δοσολογία και τον τύπο των βιταμινών. Άλλες παθολογίες που ελέγχθηκαν αρχικά σε αυτή την περίπτωση ήταν οι εξετάσεις λειτουργίας του θυρεοειδούς, ο έλεγχος για κοιλιοκάκη, και οι εξετάσεις λειτουργίας των νεφρών και του ήπατος, οι οποίες ήταν όλες σε φυσιολογικά επίπεδα (Πίνακας). Η απλή ακτινογραφία του αριστερού χεριού και του καρπού της δεν εντόπισε ανωμαλίες, και η ηλικία των οστών, σύμφωνα με τους Greulich και Pyle, ήταν 7 ετών για χρονολογική ηλικία 8,2 ετών. Δεν υπήρχαν άλλες λεπτομερείς πληροφορίες σχετικά με την ταχύτητα ανάπτυξης και τη διαχείρισή της. Την περίοδο που η ασθενής παρουσιάστηκε στο CWEC, δεν είχε πάρει κανένα συνταγογραφούμενο ή μη συνταγογραφούμενο φάρμακο για περίπου ένα χρόνο. Ήταν μαθήτρια πέμπτης τάξης και λίγο πίσω από την τάξη της. Ήταν κοντή και αδύνατη, με ύψος 118 εκατοστά. Η βαθμολογία της τυπικής απόκλισης του ύψους (SDS) ήταν -3,3 και το βάρος της ήταν 19 κιλά. Το ύψος της μητέρας της ήταν 159,5 εκατοστά και το ύψος του πατέρα της ήταν 167 εκατοστά. Μέση γονεϊκή ηλικία (MPH) = (ύψος μητέρας + ύψος πατέρα/2) − 6,5 cm = 156,75 cm Στόχος ύψους (ΣΧ) = 161,25 cm (υπολογίστηκε με τη μέθοδο του Τάνερ με πρόσθετη διόρθωση για την κοσμική τάση = MPH + 4,5 cm) [] Το SDS του TH ήταν −0,3. Η διαφορά μεταξύ του SDS του TH και του SDS του ύψους του ασθενούς ήταν −3 SD. Κατά την πρώτη επίσκεψη, οι ζωτικές ενδείξεις ήταν φυσιολογικές (αρτηριακή πίεση 90/60 mmHg, καρδιακός ρυθμός 98 παλμών ανά λεπτό και θερμοκρασία 36,8 °C). Η φυσική εξέταση έδειξε ήπια οπισθογναθία και μικρογναθία. Οι γονείς ισχυρίστηκαν ότι το πρόσωπο έμοιαζε με αυτό της γιαγιάς της από την πλευρά του πατέρα της. Δεν υπήρχαν ενδείξεις εφηβείας. Η νευρολογική αξιολόγηση και άλλες πτυχές της φυσικής εξέτασης, συμπεριλαμβανομένου του θώρακα, της καρδιάς, της κοιλιάς, των άκρων και των γεννητικών οργάνων, ήταν φυσιολογικές. Αρχικά, λάβαμε υπόψη ότι ήταν μικρή για την ηλικία κύησης (SGA) κατά τη γέννηση (χαμηλό βάρος γέννησης και ύψος SDS < −1.88 μετά την ηλικία των 2 ετών []), ότι δεν μπορούσε να φτάσει στο φυσιολογικό διάγραμμα ανάπτυξης από την ηλικία των 4 ετών και ότι είχε κάνει δύο μη ανταποκρινόμενες προκλητικές δοκιμές GH, και της διαγνώσαμε SGA χωρίς ανάπτυξη catch-up. Ξεκίνησε θεραπεία με GH [σωματοτροπίνη (NordiLet pen 5 mg/1.5 mL) 35 mcg/kg/day, υποδόριες ενέσεις επτά νύχτες την εβδομάδα]. Έλαβε επίσης πολυβιταμίνες (δισκίο Nature Made Multivitamin Complete), ένα δισκίο έξι φορές την εβδομάδα. Ζητήθηκαν ξανά εξετάσεις νεφρικής, ηπατικής και θυρεοειδικής λειτουργίας, πλήρης αίματος, βιοχημείας, ουρολογίας και κοιλιοκάκης και ήταν όλες εντός φυσιολογικών ορίων (Πίνακας). Ένα χρόνο μετά τη θεραπεία με αυτό το κοκτέιλ, η ταχύτητα αύξησης του ύψους δεν είχε βελτιωθεί σύμφωνα με τις προσδοκίες μας. Το SDS ύψους ήταν −3.4 και η αύξηση του SDS ύψους ήταν −0.1. Την ίδια στιγμή, πραγματοποιήσαμε άλλη μία φυσική εξέταση και διαπιστώσαμε ότι η ασθενής είχε υψηλό υπερώο και χαμηλή οπίσθια γραμμή μαλλιών. Δεν είχε άλλα σωματικά συμπτώματα του ΣΣ, όπως κοντό λαιμό, σκολίωση, cubitus valgus, κοντό τέταρτο μετακάρπιο ή μεταταρσάλιο οστό ή παραμόρφωση Madelung. Το επόμενο και τελευταίο βήμα της έρευνάς μας ήταν να ζητήσουμε έλεγχο καρυοτύπου, ο οποίος επιβεβαίωσε τη διάγνωση του ΣΣ, παρόλο που ο καρυότυπος της δεν ήταν τυπικός του ΣΣ. Είκοσι μία μεταφάσεις μελετήθηκαν με βάση την τεχνική G-band trypsin-Giemsa (GTG) με ανάλυση 400-550 ζωνών. Η ανάλυση των χρωμοσωμάτων αποκάλυψε ένα μη φυσιολογικό γυναικείο χρωμοσωμικό συμπλήρωμα σε όλα τα κύτταρα που εξετάστηκαν με ένα μόνο Χ χρωμόσωμα και μια ισορροπημένη Robertsonian μετατόπιση μεταξύ των μακριών βραχιόνων των χρωμοσωμάτων 13 και 14. Το αποτέλεσμα έδειξε TS με καρυότυπο 44, Χ, der (13; 14) (q10; q10) (Εικ. ). Ζητήθηκαν μελέτες καρυοτύπου των γονέων και του μοναδικού αδελφού (της 6χρονης αδελφής του ασθενούς). Η ανάλυση καρυοτύπου της μητέρας και της αδελφής ήταν φυσιολογική (46,XX), αλλά η ανάλυση του πατέρα έδειξε ισορροπημένη μετατόπιση του Ρόμπερτσον μεταξύ των μακριών βραχιόνων των χρωμοσωμάτων 13 και 14, παρόμοια με εκείνη του ασθενούς [45,XY,der(13;14)(q10;q10)] (Εικ. ). Φάνηκε ότι η ισορροπημένη μετατόπιση μεταδόθηκε από τον πατέρα. Δεν καθορίσαμε αν η προέλευση του μοναδικού Χ χρωμοσώματος ήταν πατρική ή μητρική. Όταν επιβεβαιώθηκε η διάγνωση της ΤΣ σε ηλικία 11,9 ετών, αυξήσαμε τη δόση της αυξητικής ορμόνης σε 50 mcg/kg/ημέρα και προσθέσαμε στο θεραπευτικό σχήμα την από του στόματος οξανδρολόνη (0,04 mg/kg/νύχτα). Οι καρδιακές και νεφρικές αξιολογήσεις ήταν φυσιολογικές. Οι ετήσιες μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης της ήταν εντός του φυσιολογικού εύρους (κατά μέσο όρο 85/60 mmHg). Η κοιλιακή υπερηχογραφία έδειξε έναν υποτυπώδη κόλπο και οι ωοθήκες δεν ήταν ορατές. Η ασθενής επανεξετάστηκε κάθε 6 έως 12 μήνες και μετρήθηκε το ύψος, το βάρος και η ταχύτητα ανάπτυξης της, εκτός από τη γενική φυσική εξέταση και την αξιολόγηση των πρόσφατων αποτελεσμάτων αίματος. Κατά τους πρώτους 15 μήνες της θεραπείας και της παρακολούθησής της, το ύψος της αυξήθηκε κατά 6 cm (Πίνακας). Η αύξηση του SDS ύψους ήταν −0,5 SD, η οποία δεν ήταν επαρκής. Για άλλη μια φορά, ελέγξαμε τη λειτουργία του θυρεοειδούς και τον αντι-ινωδογόνο παράγοντα του ορού (IgA), και πραγματοποιήσαμε δοκιμές κοπράνων για να ανιχνεύσουμε οποιαδήποτε ένδειξη αυτοάνοσης θυρεοειδούς, κοιλιακής ή φλεγμονώδους νόσου του εντέρου. Όλα τα αποτελέσματα ήταν εντός του φυσιολογικού εύρους (Πίνακας). Μέχρι τότε, ήταν 14 ετών, με ύψος 137 cm (SDS = −3,6) και βάρος 31 kg. Η αύξηση του ύψους κατά το δεύτερο έτος της θεραπείας ήταν +0,3 SD (Πίνακας). Αυτό το νεαρό κορίτσι εξακολουθεί να λαμβάνει θεραπεία με GH (NordiLet στυλό 50 mcg/kg/day) και οξανδρολόνη. Δεν έχουμε ξεκινήσει ακόμη την οιστρογονική θεραπεία αντικατάστασης, καθώς η τελική αύξηση του ύψους ήταν η πρώτη ανησυχία, αλλά θα την λάβουμε υπόψη στο επόμενο βήμα της θεραπείας. Η τελευταία μέτρηση ηλικίας οστών, σύμφωνα με τους Greulich και Pyle, ήταν 11,9 έτη, με χρονολογική ηλικία 13,5 ετών. Αν η διάγνωση είχε γίνει νωρίτερα και η GH είχε ξεκινήσει με υψηλότερη δόση από την αρχή, το ύψος της θα προβλεπόταν να είναι ψηλότερο [] Όταν συζητήθηκε η κατάσταση με τους γονείς της, αυτοί ανησύχησαν και αρχικά αρνήθηκαν. Αργότερα, αποδέχτηκαν την κατάσταση, ειδικά όταν τους εξηγήθηκαν πλήρως τα χαρακτηριστικά του συνδρόμου. Ήταν πολύ συνεργάσιμοι και ενθάρρυναν την κόρη τους να παίρνει προσεκτικά τα φάρμακα. Ωστόσο, οι γονείς αποφάσισαν να μην ενημερώσουν την ασθενή για την ακριβή διάγνωση, καθώς ανησυχούσαν ότι αυτό θα μπορούσε να επηρεάσει την ψυχική υγεία της. Παρόλο που τόσο η ασθενής όσο και οι γονείς της ήταν δυσαρεστημένοι και απογοητευμένοι που χρειάστηκε πάνω από μια δεκαετία για να διευκρινιστεί η διάγνωση, παρά το γεγονός ότι αναζητούσαν συχνά ιατρική φροντίδα, αναγνώρισαν ότι το σύνδρομο δεν είναι μια κοινή κατάσταση και ότι αν υπήρχε μεγαλύτερη ευαισθητοποίηση των συμπτωμάτων και της διάγνωσης αυτού του συνδρόμου μεταξύ των ιατρών, ιδιαίτερα των ενδοκρινολόγων, θα μπορούσε να είχε αντιμετωπιστεί νωρίτερα και το αποτέλεσμα θα ήταν πιο αποδεκτό.